Мне повезло с учителями. Низкий им поклон. Это они научили простым вещам, но благодаря которым кирпичики опыта укладываются правильно и систематически. В отношении хирургической работы они такие:

- каким бы ты ассистентом на операции не стоял, пусть даже просто присутствовал рядом, обязательно надо посмотреть , послушать, пощупать пациента перед операцией;

- всегда сравнивать то, что ты предполагаешь перед операцией с тем, что ты увидел, думать над тем, что ты увидел и постоянно задавать себе вопрос " почему";

- как бы ты ни был занят, обязательно регулярно смотреть за больным в динамике, причем чем тяжелее больной, тем чаще смотреть;

- почти на все вопросы есть ответы в книгах, поэтому постоянно надо читать, особенно хорошие книги.

Но это всё лирическое отступление. Теперь по существу. В следующей части постараемся понять, какие анатомические особенности приводят к тому, что эта маленькая часть кишечной трубки может приводить к таким серьезным просчетам в диагностике, к ошибкам даже у опытных врачей.

Отчасти это связано с особенностями самого " устройства" отростка. Это следующее:

- червеобразный отросток на одном конце оканчивается тупо, то есть не имеет выхода для содержимого. Всё, что в него попадает или в нём накапливается, должно либо вернуться через основание, соединяющее с просветом слепой кишки, либо остаться в просвете и пытаться выходить уже вызывая воспалительную реакцию стенок;

- просвет отростка соразмерим с толщиной его стенки, что очень сказывается на нарушении оттока из просвета при любом сужении или обтурации;

- учитывая возможную мобильность самого отростка, а также мобильность слепой кишки, варианты и особенности её положения в брюшной полости, червеобразный отросток может располагаться в самых разных отделах живота, "прятаться" за сальник, слепую и сигмовидную кишку, придатки, попадать в карманы, складки брюшины, грыжевые мешки, замуровываться в спайках.

Соответственно, при воспалении его клиническая картина может быть обманчивой и походить на другие болезни;

- в составе слизистой червеобразного отростка очень много лимфоидной ткани, в связи с чем очень часто причиной обтурации просвета может быть реакция этой самой лимфоидной ткани в виде отека на различные провоцирующие факторы.

Простые, казалось бы, всем известные истины. Но, не будем торопиться. Дальше будет понятно, почему анатомические особенности, умноженные на особенности воспалительного процесса и его стадии приводят к тому, что аппендицит протекает с очень большим количеством клинических масок, приводящих нередко к ошибкам диагностики.

Какие причины могут приводить к развитию воспаления в отростке. Чаще всего это факторы, приводящие к НАРУШЕНИЮ ОТТОКА из просвета отростка, вследствие чего активизируется местная флора, вызывая воспаление стенки.

По имеющемуся опыту их можно распределить по частоте:
- инородные тела в просвете отростка. Это каловые камни, нерастворившиеся семена фруктов, ягод и овощей, бусинки, косточки, паразиты и т.п. Обтурация просвета отростка инородным телом может быть устранена самим отростком за счет перистальтитческих сокращений, но это бывает не всегда. В таком случае дистальнее инородного тела образуется замкнутое пространство, способствующее развитию воспаления;

- спаечные деформации отростка, приводящие к " перегиб- слипаниям" трубки, вследствие чего получается " обратный клапан". Под давлением кишечное содержимое поступает в дистальную часть, а обратно- не получается. Эти нарушения характерны для рецицивирующего течения.

Любой воспалительный процесс в брюшной полости завершается формированием спаек. Они выполняют роль лимфатического дренажа в активной фазе воспалительного процесса, но после стихания последнего часто деформируют кишку, формируя фиксированные перегибы. Добавьте к этому узкий просвет отростка- все условия для появления проблем между слепым концом и зоной перегиба;

- отек лимфоидной ткани слизистой отростка, резко суживающий его просвет и, соответственно, создающий условия для нарушения перистальтики и оттока.
Отдельно стоит некроз отростка, вседствие нарушения кровоснабжения, поскольку механизмы развития патологического процесса здесь отличаются как по причинам , так и по скорости развития. К ним можно отнести тромбоз и эмболию артерии червеобразного отростка, связанную с системной патологией, а также странгуляцию брыжейки механическими причинами. Некроз, к счастью, не такая частая патология, хотя имеет место быть.

Далее рассмотрим особенности течения патологического процесса при воспалении червеобразного отростка.
Спасибо. Продолжение следует.
МАК.
Аппендицит - 2