По результатам обсуждений в преддверии Всероссийского форума по здравоохранению ОНФ при выборе наиболее эффективной модели здравоохранения следует учесть наличие решающего вопроса: за что платить исполнителям - учреждениям здравоохранения и врачам?

Этот вопрос выглядит решающим, потому что именно он определяет цели работы исполнителей, стимулы и даже достоверность статистики, которая в свою очередь определяет политику государства, выработку и финансирование государственных программ.

Итак, если государство платит по тарифам, по стандартам, по клинико-статистическим группам, за диспансерного больного и пр., то оно всегда на выходе получит искусственное увеличение числа и стоимости услуг, и больных. Чем больше услуг, чем больше больных тем больше денег!

Нетрудно понять, что исполнители всегда хотят получать больше с вытекающими отсюда действиями, что это больше получить. Масштабы этого явления целиком искажают представление о статистике и лишают государство возможности реально управлять ситуацией. Так, приписки в ОМС Москвы до 2014 года составляли 70% (из доклада Председателя МГФОМС В.А.Зеленского на совещании ОНФ, апрель 2015, ГКБ № 64 ДЗМ). Есть все основания полагать, что так было и по всей России. Переход на подушевое финансирование в поликлиническом звене лишь частично решил эту проблему, сохранив ее для приписанных с других территорий пациентов, для диспансерных больных, для стационаров и т.п. Следует так же ожидать и появления мертвых душ (система в новых условиях пока ищет способы для приписок).

На фоне приписок, когда государство говорит, что у него выросло или высокое число тех или иных больных, следует признать, что достоверность этих суждений ошибочна на 70%.

И это лишь часть проблемы. Основная проблема состоит в том, что если государство платит за записи в документах (а не услуги и не за больных) — оно их (записи) и получает! При этом к здоровью больных эти записи могут не иметь никакого отношения. Тогда сентенция: «Чем больше услуг и больных, тем больше денег!» уточняется до «Чем больше записей о болезнях и лечении, тем больше денег!»

Кроме того, умение продавать в медицине связано с порождением несуществующих диагнозов, неэффективных методов лечения, нагнетанием страха и усилением асимметрии информации. Таким образом, оплачивая медицину по услугам, тарифам и пр. (рыночная модель) мы покупаем и все перечисленные негативные последствия. При этом государство не в состоянии разобраться в этом ворохе недостоверной информации, лекарств, методов лечения и проконтролировать ее.

Лобби структур, которые занимаются продажами, давят на государства с целью принятия выгодных им решений — для повышения тарифов, введения новых стандартов, лечения несуществующих болезней и угроз (типа лечения свиного гриппа в мировых масштабах, пандемия которого была объявлена ВОЗ, а затем была признана ложной ПАСЕ — это даже на мировом уровне), чем обеспечивается неуправляемое удорожание медицины, что видно по опыту стран, где это ярко выражено, как в США, например.

Признание масштабов проблемы делает очевидным тот факт, что нельзя платить за записи и по счетам, тем более, что наше государство имеет собственную систему здравоохранения, и нелепо покупать у самого себя услуги.

Это признание ставит крест и на участии в системе страховых компаний, потому что они никак не могут платить за что-то другое, кроме услуг, - только государство может позволить себе содержать систему здравоохранения, как оно содержит армию, суды, прокуратуру и пр., то есть по нормативам распределения (поликлиник, специалистов, стационаров, «скорых» и пр.) на 10 тысяч населения.

Поскольку здесь важна-таки обратная связь с пациентами, то следует отметить, что в эту систему государственного здравоохранения (система Семашко) необходимо добавить стимулирование за удовлетворенность пациентов (по опросам) в пределах 30% от дохода, и систему административной ответственности (от системы штрафов до лишения права заниматься медицинской деятельностью).

Следует отметить, что единственная функция нынешних страховых медицинских организаций — контроль качества медицинской помощи. Это никем не оспаривается. Других функций не найдено, поскольку самим страхованием занимается государство (платит за лечение, в чем и состоит его страховой риск). В связи с этим следует сказать следующее:

1. контроль КМП никакого отношения к страхованию не имеет;




2. контроль КМП со стороны СМО не производится (как правило) в интересах пациентов, потому что на СМО возложена так же задача организации медицинской помощи, а это — прямой конфликт интересов, поскольку СМО могут быть привлечены в суд за некачественную организацию, а признавать в ходе проверок свою вину — никто не обязан. Именно поэтому СМО зарабатывают на дефектах, но не сообщают о них пациентам, в отношении которых эти дефекты допущены;




3. ощутимого положительного влияния на КМП контроль СМО не оказал: качество с 1991 года становилось лишь хуже, пока не стало стабильно плохим (70% не удовлетворенных пациентов);




4. следует признать, что массовые проверки СМО не возымели эффекта (включая и проверку приписок), и должны быть заменены целевыми проверками (проверками по жалобам пациентов, случаям смерти в стационаре или в течение месяца после обращения за медицинской помощью с достижением неотвратимой и адекватной ответственности в случае нарушений законов, стандартов и пр. — этим условиям соответствует только административная ответственность). При этом, если будет признана эффективность массовых проверок (оснований не видно), то место СМО могут занять аккредитованные частные агентства по контролю КМП.

В целом, должно быть ясно, что поручение Президента РФ о развитии медицинского страхования не может быть выполнено развитием компаний, которые страховыми не являются, поскольку не несут на себе страхового риска. Необходимо прекращение экспериментов по созданию неэффективных, рыночных механизмов в медицине и воссоздание государственного здравоохранения, основанного на принципах, которые доказали свою эффективность в недавнем прошлом.

В случае игнорирования всех вышеприведенных доводов и сохранения СМО в здравоохранении следует учесть следующее:

1. полис ОМС является барьером в получении медицинской помощи, и его можно безболезненно убрать, поскольку это всего лишь способ идентификации застрахованного гражданина, а современные информационные системы позволяют обходиться предъявлением паспорта, что соответствует Конституции РФ, где упомянуты граждане, а не застрахованные. При этом за гражданином может быть сохранено право полис получить, но не обязанность;




2. нужно исключить необходимость выбора гражданином страховой компании — это еще один барьер, который приводит к тому, что гражданин, чтобы получить помощь в учреждении здравоохранения, сначала должен выяснить, с какой СМО у этого ЛПУ имеется договор. Для граждан в этом нет никакого смысла, но право, а не обязанность может быть сохранена;




3. если сохранять за СМО функцию контроля качества, то обязать их сообщать о результатах контроля пациентам.

Президент «Лиги пациентов» А.В. Саверский