Оригинал взят у evrikaru@lj в Псориатический артрит.

Псориатический артрит – отдельная категория воспалительных артритов, которые осложняют течение вульгарного псориаза.

Заблуждение: Псориатический артрит – это то же, что и ревматоидный артрит, просто в сочетании с псориазом.

В действительности:

Распространенность вульгарного псориаза в популяции составляет около 3%, а ревматоидного артрита – около 1%. Поэтому можно предположить, что сочетание псориаза и ревматоидного артрита возникает у 3 человек из 10 000 в случайно выбранной популяции. Для псориатического артрита характерно поражение ногтей, в частности онихолизис и множественные углубления в ногтевой пластинке (Eastmont и Wright, 1979 г.). Углубления в ногтевой пластинке («истыканность» ногтей или симптом «напёрстка») не только позволяют в некоторых случаях отличить псориатический артрит от ревматоидного, но также способствуют выявлению тех пациентов с псориазом, у которых выше вероятность развития псориатического артрита, в частности, артрита дистальных межфаланговых суставов (Gladman и соавт., 1986 г.). Сравнительные характеристики ревматоидного и псориатического артритов представлены в таблице ниже.

Для псориатического артрита не характерны подвывихи в атланто-аксиальном суставе (С1-С2), которые типичны для ревматоидного артрита, протекающего с вовлечением позвоночника в патологический процесс. Почти у половины всех пациентов с псориатическим артритом наблюдается воспалительный процесс в позвоночнике той или иной степени выраженности (Gladmann, 2007 г.), однако псориатическое поражение шейного отдела позвоночника, как правило, манифестирует самостоятельно, в виде появления скорее синдесмофитов, чем эрозий зубовидных отростков (С2).

Частота возникновения псориатического артрита, как у женщин, так и у мужчин, практически одинакова, что контрастирует с ревматоидным артритом, который наблюдается, преимущественно, у женщин. У пациентов с псориатическим артритом часто наблюдается синевато-багровая окраска тканей, окружающих пораженные суставы (Jajic, 2001 г.), что не характерно для ревматоидного артрита. При псориатическом артрите у пациентов обычно менее выражена болезненность в суставах, а также ниже вероятность развития вторичной фибромиалгии, чем при ревматоидном артрите (Buskila и соавт., 1992 г.)

Установленный факт: Псориатический артрит имеет тенденцию к распространению в виде «радиуса».

Комментарий: Для псориатического артрита характерно вовлечение в патологических процесс всех суставов определенного пальца: например, пястно-фалангового, проксимального межфалангового, дистального межфалангового суставов пальца Указанный процесс получил термин дактилит (от греческого слова «daktyos» - палец), однако неформально он известен больше как «сосискообразный» палец (Brockbank и соавт., 2005 г.). «Сосискообразная» форма пораженного пальца, по-видимому, является следствием вовлечения в патологический процесс не только суставов с синовитом, но также с теносиновитом, в частности, сгибательных сухожилий. При этом, даже если при псориатическом артрите поражены все суставы одного пальца, соседние пальцы могут быть абсолютно не изменены.

У некоторых пациентов дактилит приобретает хроническое течение: несмотря на то, что припухлость пальца сохраняется, гиперемия и болезненность в нем в дальнейшем не появляются. При хроническом дактилите терапия противовоспалительными препаратами не очень эффективна, поэтому ее необходимо соответствующим образом корректировать.

Установленный факт: Энтезит позволяет провести дифференциальную диагностику между псориатическим и ревматоидным артритами.

Комментарий: У 40% пациентов с псориатическим артритомнаблюдается энтезит или воспалительный процесс в местах прикрепления сухожилий к костям (Fernández-Sueiro и соавт., 2007 г.). Этот признак нетипичен для ревматоидного артрита и убедительно свидетельствует в пользу серонегативной спондилоартропатии. При псориатическом артрите наиболее частой локализацией энтезита являются: подошвенная фасция, ахиллово сухожилие, места прикрепления к костям сухожилий коленного и плечевого суставов, места прикрепления сухожилий к тазовым костям. Энтезит в сочетании с вульгарным псориазом является достаточным условием для установления диагноза псориатического артрита.

Установленный факт: При псориатическом и ревматоидном артритах внесуставные симптомы отличаются.

Комментарий: Ревматоидные узелки при псориатическом артрите не появляются. На самом деле, если у пациента с диагнозом псориатического артрита обнаруживаются ревматоидные узелки, то следует усомниться в диагнозе. Другие внесуставные признаки псориатического и ревматоидного артритов также разительно отличаются: уретрит и симптомы воспалительных заболеваний кишечника типичны для псориатического артрита, а интерстициальные заболевания легких, миокардит и перикардит гораздо более характерны для ревматоидного артрита. Различия со стороны внесуставных симптомов чаще всего прослеживаются при вовлечении в патологический процесс глаз. Так, для псориатического артрита типичны передний, реже – задний увеит. При этом эписклерит, склерит, кератит и кератоконъюнктивит гораздо чаще осложняют течение ревматоидного артрита.

Установленный факт: Воспалительный процесс в суставах при псориатическом артрите может возникать до развития вульгарного псориаза.

Комментарий: Почти у 25% пациентов с вульгарным псориазом наблюдается псориатический артрит. В большинстве случаев при псориатическом артрите псориаз развивается, либо одновременно с артритом, либо до его манифестации. Однако примерно у 15% пациентов с псориатическим артритом суставы вовлекаются в патологический процесс до появления признаков поражения кожи. В этих случаях, решающую роль для установления правильного диагноза играют характеристики вовлечения суставов в патологический процесс. При псориатическом артрите поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, то есть суставы, которые обычно не вовлекаются в патологический процесс при ревматоидном артрите. Более того, при псориатическом артрите поражаются несимметричные суставы, а для ревматоидного артрита характерна симметричность патологического процесса с тенденцией к двустороннему поражению пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов (Gladman, 1987 г.).

Заблуждение: При псориатическом артрите наблюдается прямая корреляция между активностью процессов поражения кожи и суставов.

В действительности: По мнению некоторых исследователей, существует взаимосвязь между тяжестью псориаза и распространенностью псориатического артрита, то есть, чем более выражено поражение кожи, тем выше вероятность развития воспалительного процесса в суставах (Gelfand и соавт., 2005 г.). Однако, если у пациента однажды все-таки развивается псориатический артрит, то вряд ли в будущем можно рассчитывать на четкую взаимосвязь между поражением кожи и вовлечением суставов в патологический процесс (Jones и соавт., 1994 г.; Cohen и соавт., 1999 г.; Elkayam и соавт., 2000 г.).

Некоторые препараты, назначаемые ревматологами, могут приводить к обострению кожных проявлений псориаза. К их числу относят нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды. Более того, не все базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни, которые могут применяться ревматологами при поражении суставов, оказываются эффективными при кожных проявлениях. Если вульгарный псориаз протекает тяжело, а терапия, непосредственно направленная на лечение артрита, не эффективна, то следует проконсультироваться с дерматологом для разработки совместной тактики лечения.

Заблуждение: Псориатический артрит – это то же, что и анкилозирующий спондилит просто в сочетании с псориазом.

В действительности: Псориатический артрит и анкилозирующий спондилит являются серонегативными спондилоартропатиями, при которых поражаются позвоночник и развивается ряд внесуставных симптомов (Helliwell, 2004 г.). Примерно у 10% пациентов с анкилозирующим спондилитом наблюдается псориаз, однако между этими заболеваниями существуют существенные клинические и рентгенографические различия (Gladman, 1998 г.).

Молл и Райт описали целый ряд различных признаков поражения суставов при псориатическом артрите, к которым относятся: артрит, имеющий сходство с ревматоидным артритом (симметричное, множественное поражение мелких суставов), преимущественный артрит дистальных межфаланговых суставов, олигоартрит, спондилит и мутилирующий артрит (Moll и Wright, 1973 г.). В указанные категории входит поражение, как периферических, так и центральных суставов. У большинства пациентов с псориатическим артритом в патологический процесс вовлекаются периферические суставы, и почти у 50% наблюдается спондилит. Менее чем у 5% пациентов с псориатическим артритом развивается изолированный спондилит.

Несмотря на то, что при псориатическом атрите и анкилозирующем спондилите заболевание манифестирует одинаково, с появления внесуставных симптомов, частота их возникновения значительно различается. Наиболее убедительным примером, без сомнения, являются признаки поражения кожи: если у 100% пациентов с псориатическим артритом диагностируется вульгарный псориаз, и более чем у 80% в патологический процесс вовлекаются ногти, то при анкилозирующем спондилите псориаз наблюдается только в 10% случаев. Ирит (передний увеит) возникает более чем у 30% пациентов с анкилозирующим спондилитом и гораздо реже - при псориатическом артрите. Уретрит чаще наблюдается при анкилозирующем спондилите, чем при псориатическом артрите.

Установленный факт: При псориатическом артрите позвоночник вовлекается в патологический процесс позднее, чем при анкилозирующем спондилите.

Комментарий: У пациентов с анкилозирующим спондилитом боли в спине появляются в позднем подростковом возрасте или в начале третьей декады жизни. В противоположность этому, псориатический спондилит редко развивается до достижения пациентами третьего-четвертого десятилетия жизни. Более того, симптомом, свидетельствующим о манифестации спондилита при псориатическом артрите, является скорее ограничение движений, чем боли в спине (Gladman, 2009 г.). Периферический артрит при псориатическом артрите сопровождается меньшим количеством симптомов, чем при ревматоидном артрите. То же характерно и для поражения позвоночника: на фоне псориатического артрита наблюдается более скудная симптоматика, чем при анкилозирующем спондилите (Gladman, 2009 г.; Helliwell и соавт., 1984 г.; O’Shea и соавт., 2006 г.). Вследствие того, что у пациентов с псориатическим артритом синдесмофиты располагаются несимметрично, что в большей степени способствует сохранению подвижности позвоночника, указанный функциональный показатель при псориатическом артрите остается в среднем на более высоком уровне, чем при анкилозирующем спондилите.

Заблуждение: Псориатический артрит – это нетяжелое заболевание, при котором нет необходимости в проведении агрессивных терапевтических мероприятий.

В действительности: Данная точка зрения преобладала в ранних работах, посвященных псориатическому артриту (Shbeeb и соавт., 2000 г.). По наблюдениям Райта, для псориатического артрита характерно менее тяжелое течение, чем для ревматоидного артрита (Wright, 1959 г.). В более позднем исследовании было установлено, что показатели смертности и степень выраженности функциональных нарушений при псориатическом артритом были ниже, чем при ревматоидном артрите (Coulton и соавт., 1989 г.).

Однако согласно результатам недавно проведенных исследований, при псориатическом артрите чаще наблюдаются случаи тяжелого течения заболевания, которое приводит к структурным нарушениям и нетрудоспособности. Кроме того, у пациентов с данным диагнозом выше риск смертельных исходов (Gladman, 2007 г.; Sokoll и Helliwell, 2001 г.; McHugh и соавт., 2003 г.; Kane и соавт., 2003 г.; Queiro-Silva и соавт., 2003 г.; Bond и соавт., 2007 г.; Ali и соавт., 2007 г.). В подавляющем большинстве случаев в первые 2 года течения псориатического артрита появляются эрозии суставов, и пациенты становятся нетрудоспособными. У многих пациентов, особенно у тех, у которых рано был диагностирован «мутилирующий артрит», псориатический артрит протекает более тяжело, чем ревматоидный артрит. Неблагоприятные исходы заболевания можно предупредить, если уже в раннем периоде проводить интенсивное лечение псориатического артрита (Kane и соавт., 2003 г.; Ali и соавт., 2007 г.).

Заблуждение: Псориатический артрит – это заболевание, при котором поражаются в основном кожа и суставы.

В действительности: При псориатическом артрите, также как при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, у пациентов повышается риск развития ишемической болезни сердца и метаболического синдрома (Bruce и соавт., 2000 г.; Gladman и соавт., 2008 г.; Eder и соавт., 2008 г.; Tam и соавт., 2008 г.). Согласно некоторым данным развитию указанных сопутствующих заболеваний при псориатическом артрите способствует текущий воспалительный процесс (Tam и соавт., 2008 г.).