Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее не только трудности, но и дефекты диагностики туберкулеза множественных локализаций у ребенка.

Больная З., 2008 г.р. (8 лет), находилась на лечении в детском отделении Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) с 08.10.2016 по 29.11.2017.

Anamnesis vitae: с рождения до 6 мес жизни у ребенка имели место проявления кандидозного вульвовагинита, а с 1 года – рецидивирующего кандидоза полости рта.

Anamnesis morbi. Вакцинирована БЦЖ в роддоме, поствакцинального рубчика нет. Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л не проводили в 2009–2011 и в 2014–2015 гг.; в 2011–2013 гг. проба была отрицательной. Девочка периодически контактировала с больными туберкулезом соседями (мать и старшая сестра подруги). Родители и близкие родственники обследованы (флюорография легких), патологии не выявлено.

Заболела остро в декабре 2015 г.: появились жалобы на повышение температуры тела до 40°С, кашель, одышку. Получала симптоматическую терапию амбулаторно без эффекта. Госпитализирована на 8-й день заболевания. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 23.12.2015 отмечалось субтотальное затемнение левого легкого: в проекции верхней доли слева определяется округлый фокус по типу инфильтрации с достаточно четкими контурами, прилегающий к висцеральной плевре, размерами около 5 × 4 см; выраженные инфильтративные изменения в нижней доле левого легкого. Корень левого легкого не дифференцирован. Расширение тени правого корня с выраженной прикорневой инфильтрацией. Признаки наличия выпота на уровне горизонтальной междолевой борозды справа.

Диагностирована острая двусторонняя внебольничная пневмония, осложненная правосторонним плевритом. В условиях стационара получала лечение (цефтриаксон, метронидазол, циластатин + имипенем, ципрофлоксацин) в течение 2 нед с отрицательной клинической и рентгенологической динамикой. Сохранялась фебрильная температура тела, отмечено ухудшение общего состояния, потеря массы тела (на 1,2 кг), усиление одышки. В клиническом анализе крови: гемоглобин – 95 г/л; эритроциты – 4,6 × 1012/л; лейкоциты – 7,5 × 109/л; нейтрофилы палочкоядерные (п/я) – 12%, сегментоядерные (с/я) – 66%; лимфоциты – 10%; моноциты – 12%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 30 мм/час.

На компьютерной томограмме (КТ) органов грудной клетки от 04.01.2016 (через 10 дней от начала лечения) подтверждено наличие субтотального неравномерного снижения пневматизации левого легкого за счет выраженных инфильтративных изменений. Во всех отделах правого легкого разнокалиберные периваскулярно расположенные очаги низкой плотности с неровными контурами, ранее не визуализируемые на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Отмечается большое количество свободной жидкости в плевральной полости с обеих сторон, больше справа (рис. 1).

Магниторезонансная томография (МРТ) органов брюшной полости от 24.01.2016: гепатоспленомегалия, множественные очаговые изменения в паренхиме печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

В связи с отрицательной динамикой со стороны воспалительного процесса в легких, наличием патологических изменений в органах брюшной полости, полисерозита (двусторонний плеврит, асцит) дифференциальную диагностику проводили между онкологическим заболеванием (лейкоз), туберкулезом (учитывая наличие контакта с больным туберкулезом в анамнезе) и генерализованным кандидозом (см. анамнез жизни). Результаты пункционной биопсии костного мозга от 28.01.2016 позволили исключить лейкоз.

Туберкулезная этиология заболевания была отвергнута на основании результатов микробиологического, иммунологического и молекулярно-генетического методов обследования. По данным фибробронхоскопии от 18.02.2016 г. патологических изменений в бронхах не выявлено, при микроскопии промывных вод из бронхов микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены. Исследование крови: дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) не выявлена; антитела (АТ) к МБТ (иммуноглобулины класса IgG) методом иммуноферментного анализа (ИФА) – не обнаружены. Кожная проба с АТР от 11.01.2016 г. – отрицательная.

На данном этапе развития болезни генерализованный кандидоз стал основной «рабочей» версией клинического диагноза – на основании роста грибов рода Candida в мазке из зева и обнаружения спор дрожжевого грибка в плевральной жидкости. Изменена тактика лечения: продолжено применение антибактериальных препаратов (моксифлоксацин, ванкомицин), назначены противогрибковые средства (амфотерицин В, флуконазол) и иммуномодуляторы (иммуноглобулин, иммуноглобулин человека нормальный – пентаглобин); проводили симптоматическую терапию (фуросемид, эуфиллин, ингаляции с будесонидом). Через 1 мес лечения отмечена положительная динамика: нормализована температура тела, увеличилась масса тела, улучшились сон и аппетит. На КТ органов грудной клетки от 20.02.2016 (через 1,5 мес) отмечена положительная рентгенологическая динамика: уменьшение инфильтративных изменений в левом легком и очаговых – в правом; полное рассасывание плеврального выпота с обеих сторон (рис. 2).

Девочка была выписана домой с диагнозом: «Двусторонняя полисегментарная пневмония неуточненного генеза. Осложнения: полисерозит (двусторонний экссудативный плеврит, асцит); дыхательная недостаточность 2-й степени; нарушение кровообращения 1-й стадии; очаговые изменения в печени и селезенке; лимфоаденопатия средостения и брюшной полости. Сопутствующие заболевания: генерализованный кандидоз».

В течение дальнейших 5 мес врачи девочку не наблюдали, активных жалоб не предъявляла, ходила в школу.

В августе 2016 г. повторно в тяжелом состоянии была госпитализирована в стационар по месту жительства с жалобами на лихорадку до 38°С, увеличение размеров живота (до 68 см), одышку (частота дыхания – ЧД – 48 в 1 мин). При осмотре: вынужденное положение тела, стонущее дыхание, тахикардия (частота сердечных сокращений – ЧСС – 132 в 1 мин), белый творожистый налет на слизистой оболочке рта и языка. На КТ органов грудной клетки от 23.08.2016 г. – в S1–2 левого легкого определяется фокус уплотнения, плотно прилегающий к междолевой плевре, размерами до 25 мм. В базальных отделах обоих легких отмечаются участки усиления легочного рисунка с признаками периваскулярной инфильтрации. Признаки небольшого количества свободной жидкости в плевральной полости справа. Визуализируются конгломераты кальцинатов размером до 13 мм в проекции бифуркационной и левой бронхопульмональной групп, которые ранее не определялись. Большое количество свободной жидкости в брюшной полости (рис. 3).

В клиническом анализе крови: снижение уровня гемоглобина (112 г/л); п/я нейтрофильный сдвиг (13%); лимфопения (13%); ускорение СОЭ – 35 мм/ч.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) от 22.08.2016: в брюшной полости визуализировано более 2 л свободной жидкости; гепатоспленомегалия; диффузные изменения паренхимы печени.

МРТ органов брюшной полости от 25.08.2016: множество узловых образований по париетальной брюшине в поддиафрагмальном пространстве и в проекции большого сальника; гепатоспленомегалия; множественные очаговые включения в паренхиме селезенки и печени; в воротах печени конгломераты лимфатических узлов размерами до 26 × 15 мм; выраженная портальная, парааортальная, аорто-интеркавальная, нижняя диафрагмальная лимфоаденопатия; свободная жидкость в брюшной полости (асцит).

В стационаре проводили дифференциальную диагностику между карциноматозом брюшины, туберкулезом и генерализованным кандидозом. Проведена диагностическая лапароскопия с биопсией сальника (02.09.2016). Гистологическим методом верифицировать диагноз не удалось в связи с малой информативностью диагностического материала. Проведено микробиологическое исследование асцитической жидкости: методом люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые бактерии не обнаружены; методом ПЦР – обнаружена ДНК МБТ. Проба с АТР от 26.08.2016 отрицательная. Туберкулез и карциноматоз брюшины были исключены.

Диагностирован рецидивирующий кандидоз полости рта: при осмотре стоматолога – грибковое поражение слизистой полости рта; в мазке из зева – рост грибов рода Сandida.

Проводимое лечение: антибактериальная (цефтриаксон, амоксициллин + клавулановая кислота, левофлоксацин) и инфузионная терапия, диуретики, противогрибковые препараты. Результат лечения – рассасывание жидкости в брюшной полости. Другие патологические изменения в области грудной клетки и в органах брюшной полости сохранялись в прежнем объеме, общее состояние оставалось тяжелым.

Для уточнения этиологии заболевания была направлена в Москву с диагнозом: «Объемное образование верхней доли левого легкого неуточненного генеза. Осложнения: дыхательная недостаточность 2-й ст.; полисерозит (плеврит, асцит). Сопутствующие заболевания: распространенный кандидоз, рецидивирующее течение».

Находилась на обследовании и лечении в Российской детской клинической больнице с 17.10.2016 по 07.11.2016.

Состояние при поступлении тяжелое. Отмечается постоянная фебрильная температура тела, снижение аппетита, слабость. В клиническом анализе крови сохраняется п/я нейтрофильный сдвиг влево (7%), лимфопения (15%). В мазке из зева – рост грибов рода Сandida. Консультация ЛОР-врача – фарингомикоз с поражением слизистых оболочек щек, языка, глотки. На КТ органов грудной клетки от 01.11.2016: рентгенологическая картина без существенной динамики по сравнению с данными от 23.08.2016.

Дифференциальную диагностику проводили между лимфомой, врожденным иммунодефицитом и туберкулезом. Врожденный иммунодефицит исключен на основании исследования гуморального звена иммунитета: иммуноглобулины класса A – 251 мг/дл, класса G – 1270 мг/дл, класса M – 145 мг/дл, класса E – 13,70 Ме/мл. Консультация гематолога: высказано предположение в пользу неагрессивного течения Т-клеточной лимфомы, показана торакоскопия с биопсией. Фтизиатр: первоначально предположено течение первичного туберкулеза с поражением легких, внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), органов брюшной полости. На основании результатов дальнейшего обследования: отрицательной реакции кожной пробы с АТР (от 21.10.2016); отсутствия патологических изменений в бронхах (фибробронхоскопия от 27.10.2016); отрицательного результата ПЦР промывных вод бронхов на МБТ – активность туберкулезного процесса вызывает сомнение. Учитывая наличие кальцинатов во ВГЛУ у ребенка с подозрением на онкологический процесс, рекомендовано назначение противотуберкулезных препаратов (изониазид + пиразинамид + амикацин + офлоксацин в возрастных суточных дозировках) до окончательной верификации диагноза. Мать пациентки отказалась от проведения предложенной торакоскопии.

Через 2 нед от начала противотуберкулезной терапии отмечена выраженная положительная клиническая динамика (нормализована температура тела, улучшилось самочувствие).

После заочной консультации 08.11.2016 больная переведена в детское отделение ЦНИИТ для верификации диагноза туберкулеза.

Жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита (симптомы интоксикации).

При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела в норме. Кожные покровы чистые, бледные. Тургор тканей снижен. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 4 группах до 3-го размера, единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Кашля нет, мокроту не выделяет. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в 1 мин. Тахикардия (ЧСС – 115 в 1 мин). Живот обычной формы и размеров, мягкий, безболезненный. Печень +2 см, селезенка +1 см. В клиническом анализе крови от 09.11.2016: снижение уровня гемоглобина (108 г/л); моноцитоз (11%); ускорение СОЭ до 36 мм/ч.

Результаты 3-кратных исследований на МБТ анализа мочи и смывов с ротоглотки (методами ПЦР, люминесцентной микроскопии и посева на жидкие и плотные питательные среды) отрицательные. В анализе кала обнаружены МБТ при 3-кратном посеве на наборе BACTEC MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube)-960 (Becton Dickinson, USA); при однократном посеве на среду Левенштейна– Йенсена [Löwenstein E., Jensen K.A.]. Методом ПЦР в анализе кала обнаружена ДНК МБТ (3-кратно). АТ к МБТ IgG (ИФА) от 10.11.2016: результат положительный – 297 мкг/мл.

Электрокардиограмма от 09.11.2016: синусовая тахикардия (ЧСС – 115 в 1 мин); умеренные изменения миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка.

Функция внешнего дыхания от 09.11.2016: умеренное снижение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу; жизненная емкость легких умеренно снижена (64,4%).

Газы крови от 09.11.2016 г.: в пределах возрастной нормы.

УЗИ от 14.11.2016 г.: в брюшной, плевральной и перикардиальной полостях свободная жидкость отсутствует.

Радиоизотопное исследование органов грудной клетки с натрия пертехнетатом (99mТc) от 16.11.2016: на сцинтиграммах органов грудной клетки во ВГЛУ в проекции бифуркации определяется очаговое накопление радиофармпрепарата (РФП); в легких определяется диффузное, мелкоочаговое включение РФП, больше в нижних отделах.

Иммунологическое исследование Т-клеточного звена иммунитета от 14.11.2016: реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с туберкулином (ППД-Л) – 2,0% (при норме 2–6%); РБТЛ с фитогемагглютинином – 51% (при норме выше 60%); Т-лимфоциты – 75% (при норме выше 60%); В-лимфоциты – 27% (при норме 10–15%). Уровень Т-хелперов (кластеры дифференциации – СД4) – 47% (при норме 31–49%), Т-супрессоров (СД8) – 29% (при норме 16– 25%); индекс Тх/Тс – 1,6 (при норме 1,7–2,4). Заключение: специфическая реакция Т-лимфоцитов умеренная, их функциональная активность несколько снижена. Количество Т-клеток в норме, количество В-клеток повышено. Результаты субпопуляционного исследования Т-лимфоцитов в пределах нормы.

МРТ органов брюшной полости от 23.11.2016: гепатоспленомегалия, единичные очаги в паренхиме селезенки. В воротах печени определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов размерами до 1,2 × 4,4 × 3,2 см неоднородной структуры с четкими контурами. Сохраняются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 29.11.2016: 12 мм, плоская папула. Кожная проба с АТР от 29.11.2016: 17 мм, плоская папула.

На основании проведенного обследования и анамнеза развития заболевания сформулирован клинический диагноз: «Туберкулез множественных локализаций. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого в фазе начинающегося рассасывания, уплотнения и неполной кальцинации с двусторонним обсеменением, МБТ (-). Туберкулез органов брюшной полости: туберкулез мезентериальных лимфатических узлов в фазе инфильтрации; туберкулез брюшины; очаговый туберкулез печени и селезенки в фазе начинающегося рассасывания и уплотнения; МБТ (+) в кале методом посева на жидких и плотных питательных средах. Осложнения: полисерозит (двусторонний плеврит, перитонит) в фазе рассасывания. Сопутствующие заболевания: рецидивирующий кандидоз полости рта и глотки».

Пациентка в течение 12 мес получала противотуберкулезную терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями с положительной клинико-рентгенологической динамикой [3].

КТ органов грудной клетки от 17.10.2017 (10 мес лечения): в язычковых сегментах левого легкого незначительные проявления пневмофиброза; определяются конгломераты кальцинатов размером до 13 мм в проекции бифуркационной и левой бронхопульмональной групп (рис. 4.).

МРТ органов брюшной полости от 02.11.2017: гепатоспленомегалия, единичные очаговые изменения в паренхиме селезенки; парааортальная, аорто-интеркавальная лимфоаденопатия.

Срок диагностики туберкулеза от момента манифестации заболевания до установления окончательного диагноза составил 10 мес.

В диагностике и развитии заболевания можно выделить 3 этапа.

Первый этап – острое начало первичного туберкулезного комплекса под «маской» неспецифической полисегментарной пневмонии с начальными признаками генерализации туберкулеза.

Второй этап характеризовала двунаправленная динамика: с одной стороны, положительная – значительное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений в левом легком и появление кальцинации во ВГЛУ (тенденция к самозаживлению). С другой стороны – отрицательная – лимфогематогенная диссеминация в органы брюшной полости с выраженными экссудативными реакциями (полисерозит).

Третий этап – полиорганное поражение, сопровождающееся выраженной клинической симптоматикой, в первую очередь наводившее на мысль об онкологическом заболевании.

На всех этапах развития болезни туберкулез был включен в дифференциально-диагностический ряд, но по результатам обследования дважды был исключен.

Трудности диагностики в период манифестации заболевания связаны с тем, что протекало оно под «маской» неспецифической пневмонии.

Длительное применение антибиотиков, в том числе и обладающих противотуберкулезной активностью, способствовало не только исчезновению клинической симптоматики, но и положительной рентгенологической динамике. На этом же этапе можно отметить организационные дефекты ведения пациента: больная на 5 мес выпала из поля зрения медицинских работников.

С момента прогрессирования (выраженная полиорганная симптоматика) туберкулезный процесс скрывался под «маской» онкологического заболевания. Именно по этой причине была упущена возможность более ранней диагностики туберкулеза – на втором этапе развития болезни, когда во ВГЛУ появились кальцинаты и при проведении ПЦР было получено подтверждение туберкулезной этиологии поражения органов брюшной полости.

Только значительное улучшение состояния больной в результате приема противотуберкулезных препаратов (на 3-м этапе диагностики) позволило сформулировать диагноз туберкулеза, верифицированный результатами микробиологического исследования (положительный посев кала на МБТ).

Ссылка на оригинал: http://www.phdynasty.ru/katalog/zhurnaly/voprosy-prakticheskoy-pediatrii/2018/tom-13-nomer-2/33398