О роли и значении тревоги в возникновении многих патологических состояний, таких как депрессия, бред, деперсонализация, писали разные авторы. Наименее изученным из них является деперсонализация. Это связано со многими причинами. Само значение этого термина существенно различается в психиатрических руководствах и классификациях. Часто к деперсонализационным расстройствам относят психические автоматизмы, явления отчуждения психических процессов (А.А.Меграбян, А.В.Снежневский). Другие исследователи включают в деперсонализацию нарушения схемы тела и психосенсорные расстройства (М.О.Гуревич, Р.Я.Голант), состояния "deja vu" (А.С.Шмарьян). Неоднозначное понимание термина затрудняет изучение патогенеза этого расстройства.
Термин "деперсонализация" впервые был предложен L.Dugas в 1889 г. Он определил его как "чувство потери собственной личности". В дальнейшем L.Dugas и Moutier отмечали, что при резких эмоциональных травмах личность реагирует "бегством в болезнь". Таким образом, они заключают, что деперсонализация является средством защиты "Я". Ближе всего к классическому пониманию этого термина находится точка зрения Ю.Л.Нуллера, который понимает деперсонализацию как ощущение измененности собственного "Я", с утратой эмоционального компонента психических процессов. Высказываемые жалобы нередко приводят к ошибочной диагностике шизофренического дефекта и соответственно – к неадекватной терапии. Дифференциально-диагностическим критерием может быть тот факт, что больные с деперсонализацией (в отличие от больных шизофренией) страдают от отсутствия эмоций.
К ее классическим проявлениям относятся потеря или притупление эмоционального восприятия окружающего мира (дереализация). Больные жалуются, что окружающее стало "тусклым", "бесцветным", воспринимается как "через пленку" или "мутное стекло". Они говорят, что различают цвета, но не осознают их различий, так как все кажется одинаково бесцветным. Появляется ощущение полного отсутствия мыслей и воспоминаний, "пустоты в голове", но без чувства отнятия. Ощущение знакомости утрачивается, привычная обстановка воспринимается как чуждая. Невозможно мысленно воссоздать образ близкого человека. Восприятие "Я" нарушено: "как будто пропала душа", "стал роботом, автоматом", но ощущение воздействия при этом отсутствует. Реальное время течет для больных невыносимо долго и даже останавливается, поскольку образы и мысли не сопровождаются эмоциональной окраской. Прошедшее время как бы не оставляет следов и поэтому воспринимается как короткое мгновение.
В течение первых нескольких месяцев в клинической картине более выражена соматопсихическая деперсонализация (Haug): отсутствие чувства голода, насыщения, снижение температурной, болевой, тактильной и проприоцептивной чувствительности. При усилении тревоги массивная соматопсихическая деперсонализация подвергается бредовой интерпретации и трансформируется в бред Котара (ипохондрические нигилистические идеи).
Больные часто жалуются на отсутствие чувства контакта. Нет ощущения, что его мысли поняты собеседником. Для описания своих переживаний они подбирают необычные сравнения и метафоры, что нередко расценивается как шизофреническое резонерство.
Как известно, деперсонализация обладает высокой терапевтической резистентностью и затрудняет лечение основного психического расстройства. Поскольку она сопровождается сниженным настроением, чаще всего назначают антидепрессанты. Однако они не только неэффективны, но могут ухудшить состояние. Электросудорожная терапия также не ведет к улучшению. При понимании деперсонализации как "эмоционального дефекта" назначают нейролептики, приводящие лишь к возникновению побочных явлений.
Дополнительные сложности в изучении деперсонализации связаны с тем, что этот термин используется для обозначения симптома, синдрома и отдельной клинической формы заболевания. Как синдром деперсонализация может возникать в рамках различных психических заболеваний: аффективных психозов, шизофрении, тревожных расстройств и др. При появлении "тотальной деперсонализации" полностью блокируется симптоматика психического расстройства, при котором она возникла. Нередко деперсонализация сочетается со значительно сглаженными проявлениями этого психического расстройства, например, с депрессией. В этом случае говорят о "депрессивно-деперсонализационном синдроме". Если деперсонализационная симптоматика является основным и единственным проявлением психического расстройства и продолжается достаточно долго, то можно говорить о деперсонализационном расстройстве или "деперсонализационной болезни" (Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко).
Известно, что деперсонализация является реакцией, неспецифичной в отношении нозологии. Она возникает как при различных психических расстройствах, так и у здоровых лиц в условиях сильного эмоционального напряжения и интенсивной тревоги. Поэтому Ю.Л.Нуллер рассматривает деперсонализацию как "патологическую защитную реакцию на чрезмерно интенсивную и угрожающую нарушениями гомеостаза тревогу". Как правило, это ситуации, связанные с угрозой для жизни: внезапные военные действия, стихийные бедствия. Деперсонализация наблюдалась у ветеранов войны, узников концентрационных лагерей. По мнению М.Н.Lader, в этих случаях деперсонализация ограничивает приток сенсорной информации и служит для снижения непереносимого уровня тревоги. При этом происходит уменьшение или полное блокирование эмоционального компонента информации, поступающей в сознание. При возникновении деперсонализации снижается стрессорное напряжение, подавляются тревога и страх. Вместе с этим нивелируются и даже исчезают все остальные эмоции. Это проявляется в "бесчувствии", "безразличии", "отсутствии настроения", потере чувств к близким, утрате эмоционального контакта с окружающими и внешним миром.
Однако у отдельных лиц деперсонализация возникает при воздействии незначительных стрессоров. Как правило, это наблюдается у тревожных личностей со сниженными адаптационными возможностями. У таких лиц незначительные психотравмирующие ситуации вызывают выраженное эмоциональное напряжение, тревогу и в дальнейшем деперсонализацию.
( Read more... )