Антибиотикотерапия при остром внебольничном бактериальном менингите


Только для врачей.

Материал подготовлен на базе издания «Johns Hopkins. ABX Guide. Diagnosis and Treatment of Infection Diseases. 2012» Трубачевой Е. С.

Возбудители:

• S.pneumoniae


• N.meningitidis


• Listeria monocytogenes


• Haemophilus influenza


• Streptococcus agalactiae (тип B)


• Enterococcus


• Streptococcus pneumonia и Neisseria meningitidis ответственны за 80% всех случаев бактериального менингита


• По данным CDC имеется следующая частота встречаемости возбудителей: Streptococcus pneumonia 47%, Neisseria meningitidis 25%, стрептококки группы В 12%, Listeria monocytogenes 8%, Haemophilus influenza 7%. Частота – 2,4 случая на 100 000 населения (включая младенцев, детей и взрослых)


• Частота внебольничной инфекции со специфическими патогенами сильно коррелирует в зависимости от возраста пациента


• Дети и молодые люди 2 – 29 лет: N.meningitidis 60%, S.pneumoniae 27%, стрептококки группы В 5%, H.influenza 5%, L.monocytogenes 2%


• Взрослые 30 – 59 лет: S.pneumoniae 61%, N.meningitidis 18%, H.influenza 12%, L.monocytogenes 2%


• Взрослые старше 60 лет: S.pneumoniae 61%, N.meningitidis 18%, H.influenza 12%, L.monocytogenes 6%, стрептококки группы В 3%

Клиника
Клиническая картина: ригидность затылочных мышц, головная боль, изменения сознания, но оно может и отсутствовать. Могут быть жалобы на сыпь и боль в мышцах.
Менингиальные знаки: симптом Кернига/Брудзинского (менее 5% случаев), ригидность затылочных мышц, признаки поражения черепно-мозговых нервов и другие очаговые неврологические признаки, сыпь (петехиальная, геморрагическая, фульминантная), эпилептические припадки.
Классическая триада (лихорадка, ригидность затылочных мышц и изменение сознания) встречается только у 44% пациентов, но почти все пациенты демонстрируют по крайней мере 2 из 4 симптомов – головную боль, лихорадку, ригидность затылочных мышц или изменение сознания.
Обычно для тяжелых пациентов должна соблюдаться следующая последовательность действий: стартовая эмпирическая антибактериальная терапия -> КТ, если есть необходимость -> люмбальная пункция
Нормальные значения спинномозговой жидкости:
Давление = 5 – 15 мм ртутного столба или 65 – 195 мм водного столба
Лейкоциты = < 5 – 10 моноцитов, полиморфноядерные отсутствуют
Белок = 15 – 45 мг/дЛ, у пожилых пациентов может быть выше
Глюкоза = 40 – 80 мг/дЛ;
соотношение СМЖ/кровь > 0,6

Диагностика
Люмбальная пункция: выполняется всем пациентам максимально быстро. КТ может быть проведено раньше, если имеется очаговая симптоматика, отек зрительного нерва или тяжелое угнетение сознания или имеется высокий риск развития кровотечения (коагулопатия, тромбоцитопения).
Спинномозговая жидкость: типичным является давление > 30 см, лейкоциты >500 /мл с более 80% нейтрофилов, глюкоза < 40 мг/дЛ; (или < 2/3 плазмы), белок > 200 мг/дЛ
Предикторами гнойного менингита в спинномозговой жидкости являются: лейкоциты > 2000 или полиморфноядерные > 1200; глюкоза < 34, белок > 220
Окраска мазка по Граму и определение антибиотикочувствительности культур, выделенных из крови и спинномозговой жидкости, можно сделать позже.
Другие дополнительные диагностические мероприятия: кровь и СМЖ на микробиологическое исследование, СМЖ на ПЦР (для диагностики, например энтеровируса или вируса простого герпеса)

Лечение - Материал находится в разделе для специалистов сайта vidal.ru (требует регистрации на сайте): http://www.vidal.ru/vracham/Antibiotikoterapiya/abx-guide-hopkins/antibiotikoterapiya-cns/antibiotikoterapiia-pri-ostrom-vnebolnichnom-bakterialnom-meningite~654.