Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

Национальное общество по изучению атеросклероза

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация


1. Краткая информация
1.1. Определение

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — моногенное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) в крови, и как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте.
1.2. Этиология и патогенез

Мутации в гене LDLR обуславливают от 85 до 90% случаев. Известно более 1600 мутаций LDLR.

Мутации гена APOB обеспечивают от 5 до 10% случаев СГХС. Выявлено несколько патогенных мутаций гена APOB.

Носители мутаций гена LDLR имеют более высокий уровень ОХС и ХС-ЛНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена APOB.

Мутации гена PCSK9 обеспечивают меньше 5% случаев СГХС. Уровни ХС-ЛНП у носителей миссенс-мутаций PCSK9 варьируют от умеренных до очень высоких.

Мутации в генах LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1 имеют рецессивный тип наследования и клинически проявляются только как гомозиготная форма СГХС.

Факторы риска атеросклероза при СГХС:

модифицируемые (АГ, СД, курение, низкая физическая активность, ожирение);
немодифицируемые факторы (мужской пол, возраст, семейный анамнез ССЗ)


1.3. Эпидемиология

Распространенность гетерозиготной СГХС:

в мире 1 на 250 человек.
В РФ 1 на 108 человек.



Распространенность гомозиготной СГХС 1 на 300 тыс. - 1 млн. человек

Среди лиц с гиперхолестеринемией СГХС встречается в 5-10% случаев.

СГХС причиной 20% ИМ до 45 лет.

У мужчин с геСГХС ИБС развивается:

к 30 годам у 5,4%,
к 50 годам – 51,4%,
к 60 годам – 85,4%



У женщин геСГХС ИБС развивается к 60 годам у 53,3%.

Умирают из-за ИБС до 60 лет 50% мужчин с геСГХС.

В РФ продолжительность жизни с геСГХС:

у мужчин– 53 года,
у женщин 62 года.



Атеросклероз развивается у не леченных пациентов с гоСГХС до 20 лет, продолжительность жизни не более 30 лет.


1.4. Кодирование по МКБ10

Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии (E78):
E78.0 — Чистая гиперхолестеринемия
Е78.2 — Смешанная гиперлипидемия


1.5. Классификация

Формы СГХС:

гетерозиготная (геСГХС) – гены от одного родителя, ОХС 7,5-14 ммоль/л;
гомозиготная (гоСГХС) – гены от обоих родителей, ОХС 14-26 ммоль/л.



Вероятность геСГХС по критериям Dutch Lipid Clinic Network (DLCN):

определенная;
вероятная;
возможная.



Вероятность геСГХС по критериям Саймона Брума (Simon Broome):

определенная;
вероятная.​​​​​​​


1.6. Клиническая картина

ГХС развивается с рождения и приводит к раннему развитию ИБС.

ГХС сама не вызывает жалоб, протекает бессимптомно и зачастую манифестирует ИБС, инфарктом миокарда (ИМ) или внезапной смертью.

В любом возрасте у 30-55% пациентов выявляются сухожильные ксантомы.

Патогномоничный признак липоидная дуга роговицы, выявляемая до 45 лет.

Для пациентов с гоСГХС характерны кожные ксантомы.

Пациенты с СГХС при отсутствии ССЗ относятся к группе высокого риска, а при наличии ССЗ – к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений.


2. Диагностика

Целевой скрининг у лиц:

с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей);
с индивидуальным анамнезом раннего (муж
с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.



Обследование для исключения причин вторичных гиперлипидемий при подозрении на СГХС.

Установление диагноза геСГХС:

по критериям DLCN;
по критериям Саймона Брума у взрослыхпри невозможности определения ХС-ЛНП;
у детей и подростков в возрасте до 16 летиспользуют критерии Саймона;
у детей и подростков до 19 лет используют также модифицированные критерии экспертов европейского общества по атеросклерозу (EAS)



Установление диагноза гоСГХС:

по критериям EAS у всех пациентов.


2.1. Жалобы и анамнез

При подозрении на СГХС выясняется наличие:

ССЗ атеросклеротического генеза;
атеросклеротических изменений коронарных, сонных и периферических артерий;
дату и результаты первого определения ОХС и/или ХС-ЛНП, наиболее высокие зарегистрированные значения;
раннего (муж < 55 лет; жен < 60 лет) начала атеросклеротических ССЗ генеза у родственников пациента первой степени;
высоких значений ОХС и/или ХС-ЛНП у родственников первой степени родства.


2.2. Физикальное обследование

Осмотр и пальпация сухожилий для выявления сухожильных ксантом:

ахилловых,
разгибателей пальцев рук,
трицепсов,
коленных суставов.



Отсутствие ксантом не исключает СГХС.

Осмотр кожных покровов на туберозные ксантомы, более характерные у молодых для гоСГХС.

Отсутствие туберозных ксантом не исключает СГХС.

Кожные ксантелазмы не патогномоничны для СГХС.

Осмотр роговицы обоих глаз для выявления липоидной дуги роговицы - патогномоничного признака СГХС только до 45 лет.


2.3. Лабораторная диагностика

Определение уровня ХС-ЛНП:

снижение ХС-ЛНП на 1 ммоль/л уменьшает относительный риск ИБС на 20%;
основной фенотипический признак СГХС с 1 до 15 лет 3,5 ммоль/л < ХС-ЛНП > 4,9 ммоль/л старше 16 лет, повторное измерение через 3 месяца;
ХС-ЛНП более 11 ммоль/л у ребенка – необходима диагностика гоСГХС.



Измерять уровень холестерина (ОХ) у детей с 2-х лет, если у родителей СГХС, ксантоматоз или раннее начало ИБС.

Расчёт концентрации ХС-ЛНП по формуле Фридвальда:

необходимы значения ОХ;
необходим уровень ХС-ЛВП;
необходим уровень триглицеридов;
при невозможности расчета - прямое определение уровня ХС-ЛНП;
применяется при триглицеридах ≤ 4.5 ммоль/л;
при триглицеридах > 4,5 ммоль/л дает некорректные результаты и не используется.



Молекулярно-генетическое исследование:

для подтверждения гоСГХС - варианты нуклеотидной последовательности в генах LDLR, АРОВ, PCSK9,LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1;
для подтверждения геСГХС при 6 и более клинических критериях DLCN и критериях Саймона Брума - патогенные варианты LDLR, АРОВ, PCSK9;
для подтверждения геСГХС не обязательно, но увеличивает приверженность терапии.


2.4. Инструментальная диагностика

При подозрении на СГХС без ИБС:

старше 30 лет - оценка предтестовой (априорной) вероятности ИБС для выбора метода дальнейшей диагностики ИБС;
младше 30 лет – обследование с учетом клиники, ЭКГ в покое, мнения кардиолога и доступности методов диагностики ИБС.



УЗИ-диагностика атеросклеротического поражения сонных и артерий нижних конечностей у взрослых с подозрением на СГХС, если не обследован более 12 месяцев.


2.5. Каскадный скрининг

Поэтапная идентификация СГХС у членов семьи – родственников первой, второй, и, если возможно, третьей степени родства больного СГХС.
Позволит начать профилактические мероприятия и лекарственную профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
При патологии генов LDLR, APOB, PCSK9 у пробанда - генетический каскадный скрининг родственников.
При патогенных или вероятно-патогенных вариантах у родственника и нормальном уровне ХС-ЛНП родственнику ставят диагноз СГХС.
При отсутствии данных молекулярно-генетического обследования пробанда проводят фенотипический каскадный скрининг у его родственников.
Рекомендуется отслеживать долю обследованных родственников пробанда в рамках каскадного тестирования.


2.6. Оценка сердечно-сосудистого риска

Не рекомендуются для оценки СС риска Фремингемская шкала, шкала SCORE.

Всех с СГХС без ССЗ атеросклеротического генеза относят к категории высокого СС риска, при наличии ССЗ - очень высокого СС риска.

Для уточнения индивидуального СС риска у больного СГХС оценивают:

наличие факторов риска атеросклероза, как АГ, курение, СД, повышенный ТГ (>1,7 ммоль/л), низкий ХС-ЛВП;
уровень липопротеида (> 50 мг/дл).



Всем с гоСГХС после постановки диагноза выполняется коронароангиография или МСКТ коронарных артерий с контрастированием.


3. Лечение

Пациентов с СГХС направляют в центры, специализирующиеся на лечении нарушений липидного обмена для подтверждения диагноза, определения тактики лечения, проведения каскадного скрининга и диспансерно-динамического наблюдения.


3.1. Немедикаментозное лечение (все пациенты)

Консультирование по диете, физической активности, образу жизни.

Рекомендации по здоровому питанию и физической активности пациенту с СГХС при каждом визите.


3.1.1. Диета

Всем пациентам с СГХС для снижения ОХС и ХС-ЛНП и риска развития ССЗ рекомендуется:

ограничение насыщенных жиров (<7% кал/день) и транс-жиров (< 1% кал/день) с введением в рацион моно- (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенных (непальмовые растительные масла) жирных кислот до 30% суточного калоража;
ограничение потребления холестерина до 200 мг/день;
пища, богатая растительной клетчаткой - 5 порций овощей и фруктов в день;
потребление пищевых продуктов, обогащенных станолами и стеролами.



Консультирование родителей пациента с СГХС врачом-диетологом с возраста 2 лет.


3.1.2. Физическая активность

Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (или выше) не менее 30 минут/день в 5 дней в неделю.

При невозможности умеренной физической нагрузки, мотивировать к выполнению максимально переносимой физической активности.

Предпочтительна максимально доступная для пациента нагрузка в ежедневном режиме: быстрая ходьба, подъем по лестнице, езда на велосипеде.


3.1.3. Отказ от курения

Информировать о необходимости полного отказа от курения.

Информировать о необходимости избегать как активного, так и пассивного курения.

Для повышения эффективности отказа от курения применять фармакологические подходы.


3.2. Медикаментозное лечение взрослых пациентов
3.2.1. Общие положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

Гиполипидемическая терапия необходима в течение всей жизни для профилактики ССЗ.

Целевой ХС-ЛНП при СГХС:

хотя бы одно атеросклеротическое ССЗ - менее 1,5 ммоль/л;
без анамнеза ССЗ - менее 2,5 ммоль/л.



Всем взрослым пациентам с СГХС назначают статины в высокоинтенсивном режиме для достижения целевого уровня ХС-ЛНП:

аторвастатин 40-80 мг/сутки;
розувастатин 20-40 м/сутки.



Стремиться к назначению максимально рекомендованных или максимально переносимых доз статинов.


3.2.2. Дополнение к лечению взрослых лиц с геСГХС

При противопоказаниях или непереносимости статинов назначается эзетимиб 10 мг/сут и/или ингибитор PCSK9.

Определение непереносимости статинов (наличие всех признаков):

не переносятся не менее 2 статинов, один в минимальной стартовой дозе, второй - в любой дозе;
развитие подтвержденных, непереносимых побочных эффектов или значимое отклонение лабораторных показателей;
исчезновение или уменьшение побочных эффектов при уменьшении дозы или отмене;
побочные эффекты не связаны с лекарственными взаимодействиями.



При ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л при отсутствии или выше 1,5 ммоль/л при атеросклеротическом ССЗ на фоне максимальных доз статинов целесообразен дополнительный приём эзетимиба 10 мг/сут и/или ингибитора PCSK9.

Эзетимиб уменьшает уровень ХС-ЛНП примерно на 20%, ингибиторы PCSK9 - на 60%.

Ингибиторы PCSK9 п/к 1 раз в 2 недели:

эволокумаб 140 мг;
алирокумаб 75-150 мг.
Семейная гиперхолестеринемия клинические рекомендации