Каждый год эпизод «острого бронхита» (ОБ) испытывают около 5% общей популяции. В подавляющем большинстве случаев пациенты обращаются за врачебной помощью, что составляет более 10 млн обращений в год. Так, в крупных городах европейских стран по причине ОБ происходит более 10 амбулаторных визитов на 1000 населения в год. Интересно, что более 66% пациентов ассоциируют ОБ с кашлем, свистящим дыханием при простуде, и только 11% связывают его с переохлаждением и ринореей. У врачей в 70–90% случаев ОБ ассоциируется с инфекционным заболеванием и необходимостью назначения антибактериальной терапии (АБТ). Несмотря на то что в последние годы в ряде развитых стран масштабы неоправданной «антибиотической агрессии» сократились более чем на 30%, одновременно с этим на 40–60% возросла частота назначения антибиотиков широкого спектра действия.
Что же такое ОБ с позиций современной терапии? Как часто в настоящее время бронхообструктивный синдром сопровождает ОБ? Какова лечебная тактика?

Определение
ОБ – острое воспаление бронхиального дерева в результате простуды, возникшее у пациентов без хронических легочных заболеваний, с симптомами продуктивного или непродуктивного кашля, ассоциированное с характерными симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (мокрота, одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке/боль) без возможности их альтернативного объяснения (синусит, астма).
Такое определение сформулировано экспертами Европейского респираторного общества в 2005 г. и считается наиболее полным. Очевидно, что ОБ может протекать как с обструкцией дыхательных путей (бронхообструктивным синдромом) так и без. Принято выделять «острый обструктивный бронхит», который в Международной классификации болезней 10-го пересмотра находится.
В рекомендациях Австралийского общества врачей (2006 г.) ОБ определяется как «остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании с одним из симптомов, таким как мокрота, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди». В зависимости от наличия у пациентов сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем, наличия иммуносупрессии и/или бактериальной суперинфекции, ОБ подразделяется на осложненный и неосложненный. В случаях продолжительности кашля более 3 нед принято говорить о хроническом кашле, что не является эквивалентом понятия «хронический бронхит» – респираторного заболевания с продуктивным кашлем более 3 мес в течение 2 последовательных лет и более, исключающего наличие у пациента другого бронхолегочного и/или сердечно-сосудистого заболевания.

Этиология
Согласно многочисленным серологическим и молекулярно-генетическим исследованиям, основными возбудителями ОБ являются респираторные вирусы – вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, человеческий метапневмовирус. Доказанным считается поражение верхних дыхательных путей (ВДП) от воздействия коронавируса, аденовируса и риновируса. В тех случаях, когда не удается установить причину ОБ, наиболее вероятна его вирусная этиология.
Не имеют доказательств ранее высказывавшиеся предположения о способности типичных «возбудителей пневмонии» (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus) вызывать ОБ. Концепция острого бактериального бронхита считается ошибочной, исключая отдельные случаи развития заболевания у пациентов с трахеостомой или эндотрахеальной интубацией. Обнаружение в мокроте у пациентов с ОБ указанных бактериальных патогенов рассматривается как колонизация дыхательных путей, а не острая инфекция. Однако нельзя полностью исключить возможность развития у таких больных бактериальной суперинфекции. Особое клиническое значение приобретает возможность специфической терапии некоторых потенциальных возбудителей ОБ. Прежде всего это вирусы гриппа, чувствительные к ряду противовирусных препаратов.
Интересно, что комплексное микробиологическое/серологическое исследование вне сезона эпидемических вспышек респираторных вирусных инфекций позволяет обнаружить в 10% случаев участие в развитии ОБ таких возбудителей, как Bordetella pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Именно поэтому в отдельных случаях заболевания целесообразно назначать антибиотики.
В ряде случаев респираторный микоплазмоз, характеризующийся болями в горле, длительным кашлем (4–6 нед) и специфическими симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей, характерен для молодых людей. У пациентов среднего возраста, которых беспокоит острый кашель более 5 дней, доказанная активность M. pneumoniae выявляется менее чем в 1%. В настоящее время этиологическая роль C. pneumoniae в развитии ОБ считается доказанной. Анализ эпидемических вспышек острых респираторных инфекций выявил участие этого патогена в 50% всех случаев заболевания. Однако с поправкой на известные сезонные и географические колебания вклад C. pneumoniae в развитие ОБ не превышает 5%.
В ряде случаев возбудители коклюша и паракоклюша (B. pertussis и B. parapertussis) способны вызывать ОБ у ранее иммунизированных взрослых людей. Известно, что только после перенесенной инфекции (коклюша и паракоклюша) формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после плановых вакцинаций в детском возрасте сила поствакцинального иммунитета резко уменьшается через 3 года, а через 10–12 лет полностью исчезает.

Диагностика
ОБ – самая распространенная форма инфекции нижних отделов дыхательных путей, являющаяся наиболее частой причиной ошибочного назначения АБТ, имеющая много сходных клинических симптомов с другими заболеваниями. Успешная диагностика ОБ скорее основана на достоверном исключении сходных заболеваний, чем на поиске достоверных маркеров, присущих бронхиту.
Именно такая парадоксальная позиция нашла отражение в современных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ОБ. Обратимся к некоторым из них и предлагаем собственный комментарий.
1. У пациентов с острой респираторной инфекцией, проявляющейся преимущественно продуктивным или непродуктивным кашлем длительностью не более 3 нед, диагноз ОБ должен быть установлен, если отсутствуют клинические и рентгенологические доказательства пневмонии или простуды, острого приступа астмы или если обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) было исключено как причина кашля. Сила доказательства – мнение экспертов, выгода – значимая, степень рекомендации – E/A.
2. У пациентов с предположительным диагнозом ОБ не должны проводиться рутинные вирусологическое и серологическое исследования, исследование мокроты по причине редкой идентификации в клинической практике основного возбудителя. Сила доказательства – низкая, выгода – средняя, степень рекомендации – С.
3. У пациентов с острым продуктивным кашлем при подозрении на ОБ отсутствие следующих симптомов достоверно уменьшает вероятность пневмонии и устраняет необходимость рентгенографии грудной клетки: 1) частота сердечных сокращений (ЧСС) >100 уд/мин; 2) частота дыхания (ЧД) >24 в 1 мин; 3) температура тела >38°C; 4) обнаруживаемые при физикальном осмотре фокальные консолидации, эгофония, ослабление голосового дрожания. Сила доказательства – низкая, выгода – значимая, степень рекомендации – B.
Дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии имеет особое клиническое значение. Так, острый кашель, субфебрилитет (t<38°С), симптомы инфекции ВДП (боль в горле, насморк) при отсутствии тахикардии (ЧСС>100 уд/мин), тахипноэ (ЧД>24 в 1 мин) и определяемой физикальной симптоматики с бЧльшей вероятностью позволяют предположить наличие ОБ вирусной этиологии. Напротив, фебрильная лихорадка (t≥38°С), озноб, кашель с гнойной мокротой, боли в груди при глубоком вдохе, кашле, тахипноэ, локальные физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы) свидетельствуют в пользу пневмонии. Однако у большинства пациентов выявляются симптомы промежуточной выраженности, при которых лечащий врач принимает ошибочное решение об АБТ. В настоящее время высокая прогностическая ценность в определении пневмонии обнаружена у С-реактивного белка (СРБ) – повышение его концентрации в плазме >50 мг/л сопровождается 5-кратным увеличением вероятности наличия пневмонии.
Дифференциальная диагностика ОБ и коклюша занимает 2-е место. У 20% взрослых пациентов, имеющих кашель длительностью 2–3 нед, обнаруживаются серологические свидетельства коклюша. За исключением случаев очевидного контакта обследуемого с больным коклюшем, анализ клинических данных не позволяет различить «коклюшный» и «некоклюшный» кашель. Отсутствие различий в длительности кашля, частоте кашлевых пароксизмов (в том числе ночных), характере и количестве отделяемой мокроты, наличии/отсутствии лихорадки, симптомов инфекции верхних отделов дыхательных путей делает диагностику затруднительной.
Трудность представляет дифференциальная диагностика ОБ, имеющего бронхиальную гиперреактивность и транзиторные вентиляционные нарушения, с кашлевым вариантом бронхиальной астмы (БА). Думать об БА целесообразно у пациентов с остро возникшим кашлем длительностью более 2–3 нед, без диффузных свистящих хрипов и имеющих нормальные показатели бронхиальной проходимости. В пользу БА будут свидетельствовать усиление кашля в ночные или предутренние часы, его появление при ингаляции холодного воздуха, физической нагрузке, положительные результаты бронхопровокационного теста с метахолином.

Лечебная тактика
АБТ
4а. Для пациентов с предположительным диагнозом ОБ рутинная терапия антибиотиками не оправдана и не может быть рекомендована. Сила доказательства – хорошая, выгода – нет, степень рекомендации – D.
4б. Решение о назначении антибиотиков должно приниматься индивидуально с учетом проводимого ранее предписанного врачом курса терапии и/или опыта самостоятельного их приема пациентом. Сила доказательства – мнение экспертов, выгода – низкая, степень рекомендации – E/B.
5. Дети и взрослые пациенты с подтвержденным или возможным коклюшем должны получать антибиотик из группы макролидов, быть изолированы на 5 дней от начала терапии; ранняя терапия в течение первых нескольких недель способна устранить пароксизмы кашля и развитие заболевания. Сила доказательства – хорошая, выгода – нет, степень рекомендации – A.
К сожалению, при ОБ часто ошибочно назначается АБТ. В подавляющем большинстве случаев ОБ вызывают респираторные вирусы. Бактериальная суперинфекция имеет место лишь у небольшого числа пациентов. Проведенный анализ выполненных за последние 35 лет 9 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не доказывает превосходства «распространенных» антибиотиков (эритромицин, тетрациклины, ко-тримоксазол) над плацебо при лечении больных с неосложненным ОБ. Например, продолжительность кашля у пациентов, получавших и не получавших АБТ, достоверно не отличалась (6,3 дня против 7,2 дня; p>0,05). По результатам исследования, эксперты Управления по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA, США) пришли к мнению о нецелесообразности дальнейшего проведения, контролируемых плацебо-исследований, оценивающих эффективность АБТ при ОБ.
В другой клинической ситуации при подозрении на коклюш назначение антибиотиков больным с острым кашлем становится оправданным. Рекомендация касается назначения эритромицина в суточной дозе 1,0–2,0 г продолжительностью 14 дней. Важно, что антибиотик, назначенный не с начала заболевания и не влияющий на динамику клинических симптомов, достоверно обеспечивает элиминацию B. pertussis из носоглотки, препятствуя дальнейшему распространению инфекции.

Противовирусная терапия
Считается доказанным, что вирусы гриппа А и В являются наиболее распространенными возбудителями ОБ, а гриппозная инфекция – единственная из вирусных респираторных инфекций, эффективно поддающаяся противовирусной терапии. Начиная с 1999 г. для лечения гриппа А и В одобрен новый класс противовирусных лекарственных средств – ингибиторы нейраминидазы занамивир и озельтамивир. Действие препаратов основано на блокировке активного центра вириона, что приводит к образованию крупных агрегатов и резкому уменьшению высвобождения вирусных частиц и предотвращению инфицирования эпителиальных клеток. Назначаемые в первые 48 ч от начала заболевания занамивир и озелтамивир способны достоверно уменьшить длительность заболевания на 1–2 дня. С профилактической целью ингибиторы нейраминидазы в настоящее время не применяются.

Бронхолитическая терапия
6а. У большинства пациентов с диагнозом ОБ бронходилататоры группы b2-агонистов не должны рутинно назначаться для подавления кашля. Сила доказательства – сильная, выгода – нет, степень рекомендации – D.
6б. У выборочных пациентов с диагнозом ОБ, сопровождающегося свистящими хрипами и кашлем, лечение бронходилататорами из группы b2-агонистов терапевтически полезно. Сила доказательства – сильная, выгода – слабая/маленькая, степень рекомендации – C.
До настоящего времени не существовало объективных исследований оценки действия бронхолитиков при ОБ. Теперь имеются результаты трех РКИ, демонстрирующие эффективность бронхолитической терапии у пациентов с ОБ. Так, проводилось сравнение действия b2-агониста сальбутамола с эритромицином у взрослых больных с острым продуктивным кашлем при их пероральном назначении. Достоверно показано, что на 7-й день терапии частота предъявления жалоб на кашель и отделение мокроты была меньше у пациентов, получавших бронхолитик (41% против 82%; p<0,001). Однако существенные различия между группами по длительности временной нетрудоспособности отсутствовали.
В другом контролируемом плацебо-исследовании получены доказательства эффективности сальбутамола в форме дозированного аэрозольного ингалятора. Достоверно меньше пациентов, получающих сальбутамол, имели продуктивный кашель через 7 дней терапии (61% против 91% в группе плацебо; p=0,02). В другом сравнительном исследовании установлено превосходство над плацебо b2-агониста фенотерола в группе пациентов с ОБ и признаками бронхиальной гиперреактивности. Выявлено достоверное уменьшение диффузных свистящих хрипов, прирост показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) >80% при интегральной оценке симптомов в баллах.
К сожалению, эффективность антихолинергических препаратов, например ипратропия бромида, при лечении больных с ОБ не изучалась. Тем не менее имеющийся клинический опыт назначения комбинированных бронхолитических субстанций, таких как Беродуал, показывает высокую их эффективность в период максимальной выраженности бронхообструктивного синдрома. Можно говорить о «замене» бронхолитика группы b2-агонистов на комбинированный препарат по нескольким причинам. Во-первых, в состав комбинированной субстанции входит как b2-агонист, так и М-холинолитик, что сохраняет основное действие лекарственного средства. Во-вторых, комбинация веществ обладает синергизмом бронхолитического действия без усиления сторонних эффектов за счет уменьшения дозы каждой из лекарственных субстанций. В-третьих, дополнительное воздействие М-холинолитика на ирритантные рецепторы неоспоримо уменьшает проявления продуктивного кашля, что является важной задачей терапии ОБ. Тем не менее хочется со всей определенностью отметить, что рутинное назначение любых бронхолитических препаратов не находит достоверного обоснования в тех случаях, когда ОБ проистекает без явлений «свистящего дыхания», бронхиальной обструкции и является необходимым при констатации у пациента «острого обструктивного бронхита» (J21).

Ингаляционные глюкокортикостероиды
В настоящий момент не удается найти ни одного опубликованного в рецензируемых журналах клинического исследования эффективности и безопасности ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у пациентов с ОБ. Возможно, это связано с самим механизмом действия ИГКС и поздним (через 1–2 нед) противовоспалительным действием препарата.

Муколитики и противокашлевые препараты
7. У пациентов с диагнозом ОБ противокашлевые препараты могут быть рекомендованы на короткое время для устранения кашля. Сила доказательства – сильная, выгода – слабая/маленькая, степень рекомендации – C.
8. У пациентов с диагнозом ОБ муколитические препараты могут быть рекомендованы на короткое время для устранения продуктивного кашля. Сила доказательства – сильная, выгода – конфликтная, степень рекомендации – I.
Роль противокашлевых препаратов в лечении пациентов с ОБ оценить крайне трудно, поскольку их эффективность зависит от природы кашля. Например, при остром кашле в период вирусной респираторной инфекции противокашлевое действие гидробромида декстрометорфана ничтожно. Аналогичным действием обладают препараты кодеина. Однако роль указанных препаратов многократно возрастает при длительном кашле, а также при сочетании ОБ с бронхообструкцией – при остром обструктивном бронхите. Интерес представляют и муколитические препараты, особенно группа амброксола. В ряде исследований удалось обнаружить сочетание муколитического действия препарата с антиинфекционным. В эксперименте выявлена способность амброксола подавлять пролиферацию вируса гриппа.

Заключение
ОБ остается серьезной клинической проблемой. Современные клинические рекомендации, построенные на анализе РКИ, позволяют терапевту не допустить клинических ошибок в диагностике и лечении разных вариантов заболевания. В подавляющем большинстве случаев ОБ имеет вирусную этиологию, тогда как концепция бактериального бронхита в настоящее время признается ошибочной. Выявление с ОБ построено на дифференциальной диагностике его с другими заболеваниями, ведущим из которых являются пневмония, коклюш, БА. Лечебная доктрина для пациентов ОБ предусматривает отказ от рутинной АБТ, использование современных противовирусных препаратов (ингибиторов нейраминидазы). В случаях острого обструктивного бронхита (J21) особую роль приобретают бронхолитики комбинированного действия (фенотерол + ипратропия бромид) и муколитики с антиинфекционным действием (амброксол).

Литература
1. Booth C, Matukas L, Thomlinson G et al. Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area. JAMA 2003; 289: 2801–9.
2. Curley F, Irwin R, Pratter M et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305–11.
3. Dowell J, Pitkethly M, Bain J et al. A randomised controlled trial of delayed antibiotic prescribing as a strategy for managing uncomplicated respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract 2001; 51: 200–5.
4. Gonzales R, Brrtlett J, Besser R et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001; 134: 521–9.
5. Gonzales R, Sande M. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133: 981–91.
6. Hueston WJ. Albuterol delivered by metered-dose inhaler to treat acute bronchitis. J Fam Pract 1994; 39: 437–40.
7. Lee P, Jawad M, Eccles R. Antitussive efficacy of dextromethorphan in cough associated with acute upper respiratory infection. J Pharm Pharmacol 2000; 52: 1139–42.
8. Liu CL, Lu YT, Peng MJ et al. Clinical and laboratory features of severe acute respiratory syndrome vis-a-vis onset of fever. Chest 2004; 126: 509–17.
9. Pavesi L, Subburaj S, Porter-Shaw K. Application and validation of a computerized cough acquisition system for objective monitoring of acute cough. Chest 2001; 120: 1121–8.
10. Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev (database online). Issue 4, 2004.
11. Sidney S. Braman Chronic Cough Due to Acute Bronchitis. Chest 2006; 129: 95S–103S.
12. Smucny J, Flynn C, Becker L et al. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev (database online). Issue 1, 2004.
13. Steinman M, Landefeld C, Gonzales R. Predictors of broadspectrum antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in adult primary care. JAMA 2003; 289: 719–25.
14. Steinman M, Sauaia A, Masseli J et al. Office evaluation and treatment of elderly patients with acute bronchitis. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 875–9.
15. Stetinova V, Herout V, Kvetina J. In vitro and in vivo antioxidant activity of ambroxol. Clin Exp Med 2004; 4: 152–8.
16. Terho H, Asko J. The common cold. Lancet 2003; 361: 51–9.
17. Wadowsky R, Castilla E, Laus S et al. Evaluation on Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol 2002; 40: 637–40.
18. Yang B, Yao DF, Ohuchi M et al. Ambroxol suppresses influenza-virus proliferation in the mouse airway by increasing antiviral factor levels. Eur Respir J 2002; 19: 952–8.

Оригинал