Приводимый случай наглядно демонстрирует общеизвестный факт, что у врачей и их родственников – всё не как у других больных людей, а именно – per anus, но, в то же время, является интересным и поучительным для врачей всех специальностей. И дело даже не в том, что речь пойдёт о крайне редкой патологии, а в том, что для установления правильного диагноза потребовались продолжительное время, масса всевозможных обследований и консультаций, неоднократное стационарное лечение и операция, значительные финансовые расходы и душевные переживания. Но, к великому сожалению, даже всё вышеперечисленное так и не решило до конца проблемы с идентифицированной патологией.

Моя близкая родственница. Возраст – 41 год. Замужем 15 лет, ребёнку - 10. Домохозяйка. Социально-бытовые условия хорошие. Проживает в пригороде мегаполиса, в коттедже.

Жалобы на малое количество суточной мочи (500 мл), отёки верхних конечностей и лица, приступы сердцебиений до 90 в мин, с повышением давления до 160/90 мм рт.ст., постепенное нарастание массы тела, мышечную слабость. Периодические приступы сухого кашля.
Перенесённые заболевания – ОРВИ, ангины, гепатит В в детстве.

Больна с весны 2015 года. Заболела остро. Сильно простыла - температура, кашель, насморк. Принимала арбидол, и амоксициклин 7 дней. После выздоровления появилась молочница. По совету знакомого гинеколога использовала Тержинан. На следующий день – регионарная крапивница в области левой поясничной области, размером с ладонь, без распространения. Крапивница купирована супрастином, нивелировалась через 3 дня. Сразу же начались отёки верхней части туловища, олигоурия.
Ещё до заболевания отмечала преходящее сердцебиение с чувством нехватки воздуха, приливы. Принимала таблетки валерианы.

Об-но: состояние удовл., сознание ясное, плотного телосложения, нормостен. конституции. Левша. Рост 167 см, масса тела – 73 кг. Кожа и слиз. норм. окраски. Язык влажн., не обл. Температура тела – 36, 6 град. С. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ритм., хор. наполнения и напряжения. Cor et рulmonen – без особен. ЧДД 18 в мин. Живот симметричный, не вздут, с умеренно развитым слоем пжк, в акте дыхания участвует полностью. При пальпации мягкий, безболезн., симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края рёберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Консультирована зав. нефрологическим отделением. Диагноз: Острый - лекарственный? тубуло-аллергический? интерстициальный нефрит.
Рекомендована диета и ИТ: физраствор 400,0 с эуфиллином, преднизолоном и мочегонными; ОАМ с контролем суточного баланса
жидкости и мочи, ОАК.

Лечение. Жесточайшая диета. В течение 10 суток проводилась ИТ, чередующая р-р Рингера и глюкозы 5% по 400,0 мл, эуфиллин, трентал, магнезию, рибоксин, аскорб. к-ту, никотинку, преднизолон (30
мг с лазиксом в конце.

Отмечена положительная динамика на ИТ: самочувствие улучшилось, отёки уменьшились, объём суточной мочи увеличился и превысил потребляемую жидкость (полиурия), а затем понизился до обычных значений. Отёков нижних конечностей не наблюдалось на протяжении всех курсов терапии.

В процессе лечения проводились ОАК и ОАМ, биохимия крови. Креатинин, мочевина, кальций сыворотки, фосфор и остаточный азот – в пределах нормы. Натрий – чуть ниже, а калий чуть выше нормы.
Моча в начале мутная, с последующим просветлением, белок 0, 066 (в конце не определяется), соли мочевой кислоты (в конце не определяются).

Осень 2015 г. Обострение после переохлаждения. Аналогичная клиническая картина, лечение и исход.

Весна 2016 г. - аналогичная клиническая картина, лечение и исход. Мочеиспускание стало малыми порциями, до 20 раз днём и 5-7 ночью.
Приступы сердцебиения с незначительным подъёмом АД участились
и пролонгировались.

Обследована. МРТ – данных за очаговые или инфильтративные изменения не выявлено. Радиоизотопное исследование почек – без патологии. УЗИ ОБП и щитовидной железы (мелкие кисточки до 1 мм) – без патологии. ОАК, ОАМ, биохимия – в пределах нормы.

Август 2016 г. Начались приступы острой задержки мочи. Уретроцистоскопия. В области шейки м/п обнаружен полип до 0, 5 см без центрального сосуда. Хр. шеечный цистит.
Операция. Электрокоагуляция шейки м/п. Гистология – доброкачественное новообразование. Контрольное обследование (ноябрь 2016 г. – м/п без патологии).

В последующем вновь проведена инфузионная терапия, осложняемая уже ежедневными подъёмами АД до 160\100 мм рт. ст. и тахикардией до 100 в мин. Преднизолон из ИТ исключён. Перед системой вводится дибазол (5 мл в/м). Параллельно подбираются оптимальные дозы нифедипина и каптоприла. После ИТ количество суточной мочи нормализуется.

По сравнению с весной прошлого года масса тела увеличилась на 5 кг при соблюдении строгой диеты.

Повторная консультация зав. нефрологическим отделением. Высказана мысль о сомнительности первопричины почек в происходящих весной и осенью процессах. Рекомендованы консультации эндокринолога и невролога (?).

В ноябре 2016 г. сданы анализы крови на гормоны гипофиза, щитовидной железы и надпочечников, а также все возможные электролиты крови, впоследствии оказавшиеся в пределах нормы. Запланирована также повторная МРТ с прицельным обследованием гипофиза, щитовидной железы и надпочечников.

Заключение амбулаторного МРТ (ноябрь 2016г.).
Данных за объёмный процесс головного мозга, гидроцефалию, аномалию краниовертебрального перехода не выявлено (МРТ-картина головного мозга в пределах нормы). Преходящее замедление кровотока дистальных отделов обеих внутренних ярёмных вен. Веретеновидное расширение и локальное замедление кровотока левой подключичной вены на уровне ключично-рёберного промежутка – признаки венозного варианта синдрома верхней грудной апертуры.

Декабрь 2016 г. Госпитализация в отделение сердечно-сосудистой хирургии для дальнейшего обследования и выбора оптимальной тактики (хирургического?) лечения. Клинический диагноз: Синдром верхней грудной апертуры с обеих сторон, венозная форма. Сопутствующий диагноз: Гиперплазия вилочковой железы. Тимома?
КТ с контрастированием: На серии КТ после болюсного в/в контрастирования получено контрастирование сосудов подключичной области, средостения и лёгких.

Форма гр. клетки обычная. Объёмы лёгких сохранены, лёгочные поля сим-ные. Лёгочная ткань без свежих очаговых и инфильтр. изменений. Средостение структурно, не смещено. Трахея без особ-ей. Бронхи проходимы, не деф-ны. Сердце расп. обычно, конф-ия не измен. Диафрагма расп. обычно, контуры чёткие. Своб. жидкости в плевр. полости не выявл. Мягкие ткани, костн. структуры гр. клетки не изм.
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СУЖЕНИЕ ПРОСТРАНСТВА ВЕРХНИХ АПЕРТУР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С ОБЕИХ СТОРОН, БОЛЬШЕ ВЫРАЖЕННОЕ СЛЕВА, ГДЕ ВИЗУАЛИЗИРУЕТСЯ ЛОКАЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ И СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА ЛЕВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ С ПРИЗНАКАМИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОГО ПРИСТЕНОЧНОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ НА УРОВНЕ ПРОХОЖДЕНИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ МЫШЦЫ.

Больная обсуждена на внутрибольничной конференции. Консилиум из сосудистых, сердечно-сосудистых, торакальных хирургов и смежных специалистов поставил под сомнение вопрос о целесообразности выполнения оперативного вмешательства и рекомендовал динамическое наблюдение и консервативную терапию.

ЧТО ДЕЛАТЬ И КАК ЖИТЬ ДАЛЬШЕ?

В приводимом случае хотелось бы обратить внимание коллег на то, что:

1. Моя близкая родственница, находясь во врачебной среде более года (!) проходила лечение по поводу первично неправильного выставленного диагноза «Острый интерстициальный тубулонефрит».

2. Несмотря на проведённую весной 2016 г. МРТ грудной клетки и брюшной полости, СВАГК был даже не заподозрен (!).

3. Даже при повторной МРТ грудной клетки в условиях стационара с захватом мягких тканей шеи, по заключению, всего лишь навсего «не исключается компрессия обеих подключичных вен на уровне ключицы и первого ребра» (!). Зато уплотнение клетчатки переднего верхнего средостения было расценено как тимома (!), в связи с чем больная была выписана из отделения сердечно-сосудистой хирургии и направлена к онкологам (!). Диагноз «Тимома», к счастью, был отвергнут опытнейшим заведующим отделением МРТ и КТ на проведённой, по настойчивой просьбе родственников, повторной консультации. Миастенический тест признаков нарушения нервно-мышечной передачи также не выявил.

Что ещё можно добавить?

Мне стыдно за себя. Мне стыдно за нашу медицину.

Почему сразу не сделали МРТ с контрастом? Молодые сотрудницы были очень заняты своими делами и, когда вскользь услышали про крапивницу на Тержинан, решили не рисковать. Хотя за неделю до этого, в том же отделении (!), больной была выполнена МРТ головы и шеи с контрастированием, о чём сотрудницы даже не удосужились расспросить пациентку. Я, в этот момент, к сожалению, находился в другом отделении и ухаживал за прооперированным накануне другим родственником.

Говорят: не ошибается только тот, кто ничего не делает. А ещё – на своих ошибках учатся только дураки. Это понятно. Год назад мы начинали с нефролога, консультировались у уролога, невролога и хирурга. Находились на стацлечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии. И только сейчас, надеюсь, встали на правильный диагностический путь. Если придётся выполнять операцию, необходима содружественная работа торакального и сосудистого хирургов, а, возможно, и смежных специалистов. Мне, лично, даже думать об этом страшно.

Никого не хочу обидеть. Но. Не повторяйте моих ошибок. Не доверяйте огульно врачам всех специальностей подряд, слепо веря в их должности, звания, степени, категории и прежние заслуги. Проверяйте и перепроверяйте одни и те же клинико-лабораторные данные и результаты инструментальных и инвазивных методов исследования. Имейте свою голову на плечах, трезвый аналитический ум и холодный рассудок, особенно, когда дело касается ваших близких. Думайте, думайте, думайте, ибо истина всегда где-то рядом.

https://new.mirvracha.ru/forum/showTopic/11897?section=9933&type=3&offset=1