В статье рассматриваются ключевые моменты новых Рекомендаций 2018 г. Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии по ведению и лечению пациентов с артериальной гипертензией (АГ). В Рекомендациях расширены возможности для использования суточного мониторирования артериального давления (АД) и домашнего измерения АД в диагностике АГ, особенно для выявления скрытой («маскированной») гипертонии и гипертонии белого халата. Введены новые целевые диапазоны АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Для большей части пациентов принято АД <140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для лиц младше 65 лет при условии хорошей переносимости терапии – <130 мм рт. ст. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии. Для начального выбора лекарственных средств при АГ у большинства пациентов предпочтительно использование двух-компонентной терапии (1 комбинированный препарат). Упрощены терапевтические алгоритмы ведения больных АГ. Показано, что предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента или блокаторам рецепторов ангиотензина II) с блокатором медленных кальциевых каналов и/или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Бета-адреноблокаторы следует назначать только в специфических клинических ситуациях.
Отмечено, что уделяется особое внимание оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД, а также повышению роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) остается основным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и значимой причиной смертности в популяции [1]. Продемонстрировано, что контроль артериального давления (АД) снижает показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [2]. По данным недавно опубликованного исследования, в большинстве европейских стран наблюдается снижение смертности от инсульта – маркера «бремени» неконтролируемой АГ в популяции [3, 4].

Значимым событием стало представление на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) в Мюнхене в августе 2018 г. новой версии рекомендаций по ведению АГ, опубликованной в European Нeart Journal в октябре 2018 г. [5]. Что же изменилось в сравнении с рекомендациями, опубликованными в 2013 г. [6]?

Диагностика и классификация артериальной гипертензии

Следует подчеркнуть, что новые европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ не изменили классификацию, основанную на уровне АД, сохраняя такие понятия, как оптимальное, нормальное, высокое нормальное АД, и выделяя 1, 2 и 3 степень АГ и изолированную систолическую АГ. Критерием АГ по данным офисного измерения АД остался уровень >140 мм рт. ст. для систолического АД (САД) и >90 мм рт. ст. – для диастолического (ДАД). Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено САД >135 мм рт. ст. и/или ДАД >85 мм рт. ст. По данным суточного мониторирования АД, диагностические точки составили для среднесуточного АД соответственно 130 и 80 мм рт. ст., дневного – 135 и 85 мм рт. ст., ночного – 120 и 70 мм рт. ст.

В данных Рекомендациях использование методов измерения АД «вне офиса» поощряется и подчеркивается важное взаимодополняющее значение суточного мониторирования АД и домашнего измерения АД (табл. 1).

В отношении офисного измерения АД без присутствия медицинского персонала (множественные измерения автоматическим прибором) признано, что в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать его для широкого клинического использования.

Основными показаниями для выполнения амбулаторного измерения АД (суточное мониторирование АД и домашнее измерение АД) являются:

• состояния, когда высока вероятность гипертонии белого халата (АГ 1 степени при офисном измерении;
• значительное повышение офисного АД без поражения органов-мишеней, связанных с АГ);
• состояния, когда имеется высокая вероятность скрытой АГ (высокое нормальное АД по данным клинического измерения, нормальное офисное АД у пациента с поражением органов-мишеней или высоким общим сердечно-сосудистым риском);
• постуральная и постпрандиальная гипотония у пациентов, не получающих и получающих антигипертензивную терапию;
• оценка резистентной гипертонии;
• оценка контроля АД, особенно у пациентов высокого риска;
• чрезмерно выраженная реакция АД на физическую нагрузку;
• значительная вариабельность офисного АД; оценка симптомов, указывающих на гипотонию при проведении антигипертензивной терапии;
• оценка ночного АД и ночного снижения АД (например, при подозрении на ночную АГ у пациентов с апноэ во сне, хронической болезнью почек, сахарным диабетом, эндокринной АГ, автономной дисфункцией) при проведении суточного мониторирования АД.

В рассматриваемых Рекомендациях остался нерешенным вопрос об оптимальном методе измерения АД у пациентов с фибрилляцией предсердий.

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого риска, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД. У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске; но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано. У пациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД, а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД – интенсификацию антигипертензивной терапии в связи с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлены уровень мочевой кислоты, ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое >80 уд/мин. К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесены умеренная хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м² и тяжелая хроническая болезнь почек с СКФ <30 мл/мин/1,73 м² (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяют по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче. В перечень факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз, включены визуализированные атеросклеротические бляшки и фибрилляция предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 2).

Подходы к терапии артериальной гипертензии

Время начала лекарственной терапии определяется уровнем офисного АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний.

Важным пунктом новых Европейских рекомендаций 2018 г. является особая тактика в отношении контроля АД у пожилых: эксперты предлагают более низкие уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

В Рекомендациях указывается, что в группу пожилых относят всех пациентов старше 65 лет, а в группу старческого возраста – более 80 лет. В случае пожилых пациентов с АГ (даже в возрасте более 80 лет) снижение АД при помощи медикаментозного лечения и коррекции образа жизни рекомендуется при САД >160 мм рт. ст. Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 г.) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменения образа жизни у пожилых пациентов (старше 65, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140–159 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости лечения.

С учетом результатов исследований SPRINT [7], а также нескольких метаанализов рандомизированных клинических исследований эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД <140 и даже <130 мм рт. ст. [5]. Было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых событий при достижении уровня САД <130 или ДАД <80 мм рт. ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт. ст.).

Тем не менее европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД и обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (табл. 3).

В качестве основной антигипертензивной терапии сохраняют значение 5 классов лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики (тиазидные и тиазидоподобные, такие как хлорталидон или индапамид). Отмечено, что бета-блокаторы могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии следующих клинических ситуаций:

• сердечная недостаточность,
• стенокардия,
• перенесенный инфаркт миокарда,
• необходимость контроля ритма,
• беременность или ее планирование.

В качестве абсолютного противопоказания к приему бета-блокаторов включена брадикардия (частота сердечных сокращений <60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению.

В качестве начальной терапии рекомендуется назначение комбинации 2 препаратов в 1 таблетке для большинства пациентов. Монотерапия приемлема в качестве стартовой для пациентов группы низкого риска с АГ 1 степени (если САД <150 мм рт. ст.) и для пациентов старческого возраста (старше 80 лет).

Успешность контроля АД – это и приверженность пациентов лечению, поэтому комбинации 2 или более антигипертензивных препаратов, объединенных в 1 таблетке, имеют преимущества перед свободными комбинациями (табл. 4).

Заключение

Таким образом, ключевыми моментами в новых Рекомендациях 2018 г. по ведению и лечению пациентов с АГ являются:

• расширение возможностей для использования суточного мониторирования АД и домашнего измерения АД в диагностике АГ, особенно для выявления скрытой («маскированной») гипертониии гипертонии белого халата;
• введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Для большей части пациентов принято АД <140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для лиц младше 65 лет при условии хорошей переносимости терапии АД <130 мм рт. ст.;
• для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии;
• предпочтительное использование двухкомпонентной терапии (1 комбинированный препарат) для начального выбора лекарственных средств при АГ у большинства пациентов;
• упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II) с блокатором медленных кальциевых каналов и/или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Бета-адреноблокаторы должны назначаться только в специфических клинических ситуациях;
• усиление внимания к оценке приверженности больных лечению как основной причине недостаточного контроля АД;
• повышение роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Источник: Журнал "Клиницист" № 2 2018, том 12.

https://vrachirf.ru/company-announce-single/53595