Неформализуемый опыт
Название условное. Мы как-то разговорились - что во многих профессиях, и научных, и практических - имеется множество трудноусвояемых навыков, которые не передать алгоритмом, не заучить так, как выучиваются теории. И очень интересно составить коллекцию описаний - что же это за такие штуки и как их все-таки усваивают. Интересно - и тяжело. Так что если есть возможность - расскажите, что и как изучалось таким образом...

Я в том разговоре рассказал маленькую историйку о своих трудностях, не слишком интересную, а в ответ получил большой текст - о том, что приходится усваивать врaчу, и как приходит такой опыт понимания

alienist-l.livejournal.com/14227.html
Передача опыта в медицине

Проще всего показывать передачу опыта на конкретных примерах из врачебной деятельности, из периода учебы. Да это и логично, ибо такая связка «увидел- повторил-понял» происходит из самой практики и является общей основой всяческого обучения.
Однако я позволю себе отойти от этой схемы во второй ее части. Я буду описывать взаимодействие в паре «увидел- отметил принцип(сделал вывод)».Такой подход способен обнажить те основополагающие принципы научения в медицине, которые мне сейчас хочется описать.
Для начала хочу привести феноменологию профессии, т.е. те ее составляющие, которые я считаю существенными и необходимыми. Это важно еще и потому, что эти составляющие мной усвоены как атрибуты профессии, а значит мне передано главное- что обладать ими-важно, обязательно и необходимо. А ведь приобретение того, что важно и нужно для какого-либо рода деятельности и составляет глубинную основу самого процесса научения.
Итак:
1.Удержание в памяти большого количества фактической информации(лабораторные нормы, анатомические детали, симптомы болезней и т.п.)
2. Одновременный учет всего массива информации от больного, т.е. целостное видение.
В таком случае диагноз-это оптимальная модель непротиворечивой взаимосвязи симптомов.
3.Увязка неклинических(анатомия, физиология, гистология, биохимия) и клинических дисциплин(терапия, хирургия и т.п.)
4. Управление пациентом. Создание лечебного и диагностического процесса способствующим контролю за болезнью и с обязательной возможностью вмешаться в любой момент
5. Коллегиальность
6. Стремление к благу. Здесь необходимо уточнение. Под этой формулировкой я подразумеваю прагматичное использование любых приемов, способных принести пользу.
7.Врачебный цинизм.
8. Гуманистическая направленность лечения
9.Ограниченность ортодоксальной медицины.
10.Конечная цель лечения( применительно в бОльшей степени к психиатрии)

Пункт №1
Я помню свое неприятное удивление от первых же занятий в институте. На парах по гистологии, анатомии требовали заучивать огромное количество названий, терминов и т.п. не объясняя их смысл. На первом же(!) занятии по гистологии, которое было 1-го сентября,мне поставили двойкуJ ибо я не выучил!! На мое вполне резонное возражение, что еще ничего не задавали, мне невозмутимо ответили, что задание не первый урок было вывешено на доске расписаний.
Позднее из этого случая я вынес первый урок: в медицине необходимо продолжать/начинать действие в стесненных/неудобных условиях, даже когда есть объективные препятствия. И эта же преподавательница, спрашивая в 2 раза больше, чем написано в стандартном учебнике, приучила меня запоминать большое количество информации.

Пункт №2
Ценность номер два я вынес уже на третьем курсе. мне довольно легко дались первых два курса, т.к. они отличались от школы лишь бОльшим объемом и напряжением учебы. А вот на третьем курсе, с появлением клинических дисциплин, у меня появились проблемы. В принципе грамотное усвоение общетеоретических медицинских дисциплин состоит в запоминании фактов и в их логической увязке в паре «причина-следствие». Например, различная окраска двух долей гипофиза(эозинофильная и базофильная) является критерием, позволяющим отличить их и запомнить, что эти разные доли продуцируют различные гормоны.
В итоге усваиваются причинно-следственные связи на молекулярном или телесном уровне, но без общей картины. Отсюда ясно, что я стремился и в клинических дисциплинах продолжить цепочку причина-следствие. Т.е. связать, например, клеточный аспект воспалительной реакции с симптомами пневмонии. Это или не удавалось вообще, или занимало очень много времени на просматривание всех звеньев цепочки. Говоря проще, я каждый симптом хотел связать с конкретным процессом в организме.
В итоге я отставал в скорости ответа на вопрос преподавателя, да и быстрота усвоения и понимания оставляла желать лучшего.
В конце концов я пришел к выводу о неприменимости привычного анализа причина-следствие и научился именно целостному видению всех симптомов и построению диагноза.
Кстати именно этот разрыв между «старым» и «новым» способом усвоения материала и породил то ощущение информационного провала между неклиническими и клиническими дисциплинами.

Итак на этом этапе мне был передан опыт:
А) Запоминания больших объемов базисной(клинически неприменимой) информации
Б) Способ обработки клинической информации

Пункт №3
Эти первые два пункта неминуемо породили противоречие,состоявшее в одном вопросе: «Зачем учат неклиническим дисциплинам? Или Как применить это знание в клинической практике?» И здесь я подхожу к пункту три. Понимание этого пункта появилось на 4-м курсе, во время лекции по отоларингологии. Это был блестящий лектор! Рассказывая о симптомах болезней, он объяснял причины возникновения, сам ход болезни, ее возможные исходы именно анатомическими, физиологическими причинами. из этой лекции я не помню ни слова, но оттуда я вынес замечательную идею- ликвидируя тот самый информационный провал, нужно, наблюдая болезнь, подбирать ей из багажа неклинических дисциплин соответствующие процессы, составляющие «кирпичики» болезни.
Пример: во время классической ангины(а она как известно вызывается стрептококками) с целью профилактики дальнейшего возможного возникновения ревматизма, необходимо принимать нестероидные воспалительные препараты. Почему? потому что они, подавляя воспалительную реакцию, препятствуют разрушению клеточной мембраны и дают меньшую вероятность аутоиммунных процессов, к-рые и являются причиной ревматизма.
Формулируя коротко понятый мной принцип можно назвать его «сверху-вниз»,т.е. когда на основе клинической картины формируется представление(подбираются подходящие молекулярные и анатомические знания) о течении болезни в организме.

Итак,к концу четвертого курса я усвоил три составляющие врача:
1.Владение базисной информацией.
2.Целостное видение больного
3. Глубину понимания болезни как результат использования анализа болезни по принципу «сверху вниз»

Пункт №4
Далее я вплотную подошел к.. понятно чему. Все вышеописанное конечно замечательно, но( какой кошмар!) больного надо лечитьJ. Соответственно лечебный процесс стал следующим этапом освоения профессии. Целью лечебного процесса является как максимум-выздоровление больного, как минимум-купирование симптомов .Средством служит выполнение врачебных рекомендаций, что является по сути передачей части знаний врача пациенту. Т.е. по сути это коммуникативно-информационная проблема, основными составляющими которой можно назвать:
А) низведение(упрощение) медицинских знаний до уровня пациента(разумеется той части знаний, которая актуальна именно этому пациенту)
Б) формирование доверия к врачу
В) Обратная связь с пациентом. Можно назвать ее еще вниманием и наблюдательностью.
Не могу сказать, что тогда я думал именно так, но помню ,что я активно присматривался к тому, КАК ведут преподаватели лечебный процесс: что они говорят, какие вопросы задают, как часто делают обход, как отвечают на вопросы больных, какую терминологию используют, что пишут в историях и т.п. меняют ли назначения и каковы критерии замены(жалобы больных на побочные эффекты, на неэффективность в глазах больных, неэффективность во врачебном понимании).
На этом этапе мне был передан опыт:
А) адаптации знаний к пациентам
Б) практическая применимость полученного в процессе работы с пациентом знания
В целом этот этап не был для меня сложным, т.к. он по сути коммуникативный, а общение было моей сильной стороной, сколько я себя помню

Пункт №5.
О коллегиальности скажу коротко. Она была заметна с самого начала учебы в институте, однако осознана мной как ценность именно после усвоения пункта №4. Ведь именно тогда, поняв основы лечебного процесса, я впервые приобрел свое, врачебное, мнение на лечение конкретного больного, и сам факт его наличия показал, что оно далеко не единственное, а значит с коллегами нужно взаимодействовать, беседовать. И тут как раз сами собой всплыли уже замеченные мной ранее, принятые нормы профессионального общения. Т.е. состоялась передача опыта коллегиальности

Пункт №6
Описывая этот пункт, просто приведу пример, после которого я понял еще что-то о медицине.
На 5-м и 6-м курсе я увлекся онкологией. Ходил на онкологический кружок, оперировал в виварии, ходил на операции, смотрел больных вместе с наставником- зав. хирургическим маммологическим отделением. Я помню, как он вел послеоперационную больную. У нее была радикальная мастэктомия( это удаление молочной железы с частью грудной мускулатуры, лимфоузлам и некоторыми другими тканями).Естественно, женщина крайне тяжело перенесла эту операцию в моральном отношении. Игорь Евгеньевич заставлял ее…краситься каждый день и следил за этим строго и тщательно.Считаю,что во многом именно эта ежедневная косметическая процедура вытащила женщину из послеоперационной депрессии, придало ей сил пережить все и жить дальше.
Тогда я понял, что лечение это не только таблетки.Что даже уважительного, внимательного отношения к больным недостаточно. Пациентов нужно иногда именно тащить за шкирку к выздоровлению.

Пункт №7.
Принято понимать врачебный цинизм как защитную реакцию на непереносимость людских страданий. Ну, мол, если всем сочувствовать, то сам быстро сгоришь
В принципе и это верно, но это не единственные причины врачебного цинизма, к тому же я утверждаю его необходимость для врача.
Цинизм это защита не только от пациента, это еще и защита от.. коллег.
Также под цинизмом часто понимают прагматичную установку врача. Говоря коротко- сострадание врача это не ахи- вздохи, не слезы и заламывание рук, а быстрая, четкая и правильная помощь человеку.
Если бы врач, увидев проникающее ножевое ранение стал бы причитать или гнаться за ударившим, то пациент бы, скорее всего, умер.
Итак здесь мне был передана та частица опыта, к-рая говорит о прагматичности цинизма и отсутствии сантиментов как выражения стремления врача к благу больного.


Пункт №9.
Поработав в ортодоксальной медицине, я довольно скоро увидел ее ограниченность, В принципе это дано в опыте любого врача, к-рый часто сталкивался с бессилием медицины, неэффективностью лечения, смертью пациентов и т.п.
Вот это осознание пределов, границ в медицине и было передано мне коллегами, имевшими большой стаж работы.

Пункт №10.
Спроси любого человека на улице, какова цель лечения, услышишь ответ- Выздоровление. Ответ вполне понятный, ожидаемый, естественный. Однако существует масса болезней, к-рые излечить в истинном понимании этого слова не получится никогда.
При таком условии вышеописанная цель становится недостижимой, что приводит к необходимости переформулирования. А значит должен быть пересмотрен и лечебный процесс, отчасти терминология, направление поиска новых препаратов, методов лечения и т.п.
Особенно это заметно на примере эволюции представлений о лечении шизофрении.
Первоначально акцент делался на купирование самых ярких, легко видимых проявлений болезни- бреда и галлюцинаций. Далее, с приобретением новых знаний, пришли к выводу, что не менее важно не только купировать бред и галлюцинации, но и остановить негативные симптомы(апатию, замкнутость и т.п.),к-рые не будучи яркими, не привлекают к себе столь пристального влияния, однако являются наиболее тягостными для ближайшего окружения пациентов и значительно затрудняют противорецидивное лечение.
Ну и наконец на современном нам этапе все бОльший акцент делается на.. социализации больных шизофрении, на максимально возможное включение их в общество.
Т.е. то, что ранее почиталось главным -купирование бреда, предотвращение апатии- это промежуточные, тактические цели, призванные служить главной цели-социализации больного.
Считаю, именно в психиатрии я воспринял последнюю составляющую опыта- смещение конечной цели лечения в зависимости от самой сущности конкретной болезни.

П.С. в заключение еще считаю необходимым сказать следующее. Разумеется, другой врач написал бы иные составляющие облика врача. Данной заметкой я хотел показать как раз движение опыта, его передачу. Т.е. как движется процесс от первого наблюдения(разговора с коллегой) до понимания-применения данного принципа.

П.П.С. за пределами этого разбора осталось еще 2 пункта: передача опыта из книг(как и вообще роль специализированной литературы) и то «новейшее»,что появилось в медицине относительно недавно- доказательная медицина.