Терапевтически резистентные депрессивные состояния - одна из наиболее часто встречающихся проблем в клинической практике. Современные клинические исследования демонстрируют, что лимит эффективности антидепрессивной монотерапии ограничен и не превышает 70% (J.Amsterdam, M.Hornig-Rohan, 1996). Таким образом, считается, что около 30% больных большой депрессией не поддаются лечению одним антидепрессантом, назначенным в адекватной дозе на период, достаточный для получения лечебного эффекта. (P.Cowen, 1998). По другим данным, только от 40 до 50% депрессивных пациентов, получающих терапию антидепрессантами, остаются на этой терапии и чувствительны к ней спустя 4-6 нед лечения (A.Nierenberg, 1990; M.Thase, A.Rush, 1995). Кроме того, в некоторых работах утверждается, что до 60% пациентов не достигают полной редукции депрессивной симптоматики в течение антидепрессивной терапии (M.Fava, 2003), а у 20% больных депрессивные симптомы сохраняются спустя 2 года приема терапии (M.Keller, P.Lavory, G.Klerman и соавт., 1984). Различия в оценке регистрации терапевтической резистентности, вероятнее всего, связаны с отсутствием единого подхода к диагностике этого состояния.
В подавляющем большинстве контролируемых клинических исследований оценка терапевтической чувствительности проводится на основании данных редукции психометрических шкал. Терапия антидепрессантами является успешной в тех случаях, когда в течение первых 4 нед лечения происходит редукция тяжести симптомов от 40 до 50% (R.Prien, L.Curpenter, D.Kupfer, 1991). Но ремиссию можно регистрировать тогда, когда суммарный рейтинг, например при использовании шкалы депрессии Гамильтона, не превышает 5 баллов (R.Prien, L.Carpenter, D.Kupfer, 1991). При этом важной является оценка социального функционирования пациента, которое в процессе терапии должно возвратиться к доболезненному уровню (D.Bakish, 2001).
Таким образом, в практике пациенты с остаточной депрессивной симптоматикой, следовательно, с затяжным течением депрессии и терапевтической резистентностью встречаются значительно чаще, чем в клинических исследованиях, и нуждаются в дополнительных лечебных воздействиях. Современные подходы к лечению терапевтически резистентных депрессивных состояний весьма разнообразны, что, вероятно, связано с клинической и биохимической гетерогенностью этих психопатологических нарушений.
Одна из тактик ведения этой группы больных - наслоение нейролептиков на применяемый антидепрессант. Возможность использовать традиционные нейролептики чаще всего оценивается как ограниченная. Это связывают как с возможностью развития экстрапирамидных нарушений (D.Casey, 1993; D.Jeste, M.Caligiuri, 1993), так и с вероятностью депрессиогенной активности этих препаратов (M.Robertson, M.Trimble, 1982). Интерес представляет применение атипичных нейролептиков для оптимизации терапии резистентных депрессий. Для использования этой комбинации имеются следующие предпосылки:
• антидепрессивная активность атипичных нейролептиков, обнаруженная при лечении больных шизофренией (G.Tollefson и соавт., 1994; Р.Я.Вовин, Г.Э.Мазо, М.В.Иванов и соавт., 2000);
• успешное использование атипичных нейролептиков для терапии обсессивно-фобических (M.Atmaca, M.Kuloglu, 2002; G.Maina, U.Albert, S.Ziero, F.Bogetto, 2003) и сенесто-ипохондрических нарушений (А.В.Бурлаков, 2003), которые в ряде случаев определяют неадекватную терапевтическую чувствительность депрессий.
Целью данной работы было изучение возможности оптимизации терапии резистентных депрессивных больных путем наслоения на проводимую антидепрессивную терапию антипсихотиков.
( Read more... )