Известно, что алекситимия представляет собой личностную характеристику больных с психосоматической патологией. Алекситимия включает ряд специфических особенностей, основные среди которых трудности в идентификации эмоций, обилие разнообразных телесных сенсаций, обедненную способность к фантазированию и образному представлению, необычайно конкретное мышление (Bagby R. et al., 1986; Bagby R. et al., 1990; Sifneos P., 1986; Taylor G., 1984; 1989).
Будучи глобальной биологической характеристикой, алекситимия в значительной мере модифицирует психопатологическую картину различных психических расстройств, в том числе, и депрессий: больные не в состоянии понять вопросов врачей о характере доминирующего аффекта в структуре их депрессии, как часто вообще не понимали, что значит плохое настроение.
Очевидно, что именно алекситимическая структура и вносит черту атипии в картину депрессий. Доказана также предопределяющая роль алекитимии в формировании клинической картины и прогноза тревожно-панического расстройства, что находит свое выражение в широкой представленности соматовегетативной симптоматики, высокой частоте панических атак и довольно низкой эффективности психофармакотерапии (В.В.Калинин, 1996).
Настоящее сообщение посвящено обсуждению некоторых особенностей терапевтических подходов депрессивных расстройств у больных с алекситимией, характеризующейся, помимо всех присущих алекитимии особенностей, выраженной резистентностью к проводимой антидепрессивной терапии. Данный факт, возможно, может быть объяснен нарушением межполушарного взаимодействия, затруднением передачи нервных импульсов из правого полушария головного мозга в левое за счет блокады на уровне мозолистого тела (Zeitlin S. et al., 1989). В этой связи особую роль приобретает применение препаратов с ноотропной активностью, улучшающих транскалозальную проводимость.
Изучено 15 больных с алекситимической депрессией в рамках большого депрессивного эпизода на базе отдела терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Среди изученных больных было 12 мужчин и 3 женщины (известна преобладающая тенденция развития алекситимических депрессий именно у лиц мужского пола). Возраст больных в выборке варьировал от 20 до 50 лет. Клинически в депрессивном расстройстве у большинства больных преобладали вялость, заторможенность, апато-адинамические нарушения. Собственно, жалобы на подавленное настроение у самих больных нередко отсутствовали. Более того, попытки выявить характер доминирующего аффекта не приводили к необходимому результату, поскольку больные просто не осмысливали вопросов врача.
В отличие от классических депрессивных расстройств с типичными суточными колебаниями аффекта у изученных больных с алекситимической депрессией подобной зависимости выявить не удалось. Отсутствовали также нарушения аппетита и массы тела, а также, в значительной части случаев, нарушения сна.


У значительной части больных имели место отчетливые сенсации в различных частях тела, чаще по типу алгической симптоматики, сопровождающихся вегетативными и тревожно-паническими реакциями.
Наконец, все больные отличались высоким уровнем резистентности к антидепрессивной терапии как к классическим препаратам трициклической структуры, так и к препаратам нового поколения, включающим большинство селективных ингибиторов обратного захвата серотонина(мелипрамин до 350 мг/сутки, анафранил до 300 мг/сутки, прозак и паксил до 40-60 мг/сутки).
Выраженность депрессивной симптоматики у изученных больных составляла в среднем 27,7+-8,5 балла по шкале Гамильтона для оценки депрессий, что свидетельствовало о наличии достаточно выраженной депрессии.
Выраженность алекситимии по шкале Торонто для алекситимии составляла в среднем 80+-6 баллов, что позволяло всех больных отнести к категории алекситимиков. К респондерам относили больных, у которых выраженность суммарной депрессивной симптоматики к концу терапии составляла не менее 50% от фонового уровня. Курсовая терапия начиналась после этапа полной отмены предшествующей психотропной терапии на срок от 3 до 9 дней. Все наблюдаемые больные находились на стационарном режиме. Исследование проводилось открытым методом и было простым несравнительным. Оценка результатов терапии проводилась по динамике показателей шкалы Гамильтона для депрессий и шкале Торонто для алекситимий. Фиксировались все побочные и нежелательные эффекты на фоне проводимой терапии.
В качестве курсовой терапии назначались антидепрессант группы СИОЗС ФЕВАРИН (флувоксамин) в дозе 50-100 мг в сутки однократно вечером и ТАНАКАН (Egb-761) в дозе 200-240 мг в сутки утром и днем. Длительность исследования составляла 5 недель.
Препарат ФЕВАРИН - родоначальник всей группы препаратов СИОЗС является, по мнению ведущих зарубежных и отечественных специалистов, эффективным и безопасным анксиолитическим антидепрессантом с выраженным вегетостабилизирующим радикалом, успешно применяемым на протяжении уже более чем 20 лет в терапии депрессивных расстройств разной степени выраженности, а также так называемых пограничных психических нарушений (тревожных, панических, обсессивно-компульсивных, поведенческих и пр., в том числе, у детей от 8 лет) (14,15).
Нейрометаболический церебропротектор ТАНАКАН, по многочисленным экспериментальным и клиническим данным, полностью отвечает критериям ноотропного препарата(10), а также, оказывая позитивное воздействие на нейромедиаторные, метаболические, оксидантные механизмы, обладает выраженным психоактивирующим и антиастеническим эффектами (11, 12, 13).
Результаты исследования показали, что значительного улучшения в состоянии больных удалось достигнуть у 10 из 15 больных, что составляло 67%. У этих больных уже с 1 недели применения ФЕВАРИНА в комбинации с ТАНАКАНОМ наблюдался довольно выраженный активирующий эффект. Больные становились более живыми и активными, они начинали проявлять интерес к жизни психиатрического отделения, участвовать в трудовых процессах стационара. В то же время активирующий эффект ТАНАКАНА не приводил к сколько-нибудь заметному нарастанию тревожной симптоматики, диссомнии и не оказывало негативного воздействия на поведение больных в целом. Собственно тимоаналептический эффект ФЕВАРИНА, реализуемый на 2-3 неделе и тесно консолидируемый с его анксиолитическими возможностями на фоне мягкого психоактивирующего воздействия ТАНАКАНА приводил к состоянию, которое больные алекситимической депрессией характеризовали как ослабление внутреннего напряжения, апатии, вялости, улучшения общего состояния.
Несмотря на значительное улучшение состояния, повышение психофизической активности, уровня бодрствования, редукцию вегетативных проявлений, выраженных позитивных изменений в способности дифференцировать и вербализировать аффективные проблемы не отмечалось, что лишь подтверждает положение о том, что алекситимическая проблема заложена в самой личности и, по существу, не зависит напрямую от депрессивной симптоматики.
Сопоставление степени терапевтического эффекта в результате проведенной терапии продемонстрировало следующее: так респондеры и нонреспондеры практически мало различались между собой по степени выраженности суммарной депрессивной симптоматики (соответственно 26,6+-4,5 балла против 28,5+-3 балла). В то же время между респондерами и нонреспондерами наблюдались различия по фоновой выраженности алекситимии (соответственно 74+-4 балла против 86+-8 р 0,005).
Таким образом, высокая степень выраженности алекситимии, по-видимому, может иметь неблагоприятное прогностическое значение в плане преодоления терапевтической резистентности при терапии алекситимических депрессий.
Настоящее изучение, безусловно, носит предварительный характер и нуждается в подтверждении и более детальном исследовании на значительно более многочисленной когорте больных, однако, оно демонстрирует определенную клиническую тенденцию: комбинированная терапия ФЕВАРИНОМ и полиэффективным нейрометаболическим церебропротектором ТАНАКАНОМ позволила у 2/3 больных с алекситимической депрессией преодолеть явления терапевтической резистентности, при этом психоактивирующий антиастенический эффект ТАНАКАНА предварял, собственно, тимоаналептический эффект ФЕВАРИНА, а его анксиолитический вектор препятствовали возникновению тревоги, диссомнии и пр.
Комбинированнная терапия ФЕВАРИНОМ и ТАНАКАНОМ хорошо переносилась больными и не вызывала серьезных нежелательных и побочных эффектов, во всяком случае, ни один из больных не вышел из наблюдения по этой причине. Единичные нежелательные эффекты в виде дискомфорта со стороны ЖКТ или легкой гиперстимуляции проходили спонтанно или при снижении доз препаратов.
По-видимому, правомерно будет предположить о возможной эффективности данной комбинированной терапии у больных с соматизированными, маскированными депрессиями, которые также плохо поддаются антидепрессивной терапии, особенно антидепрессантами трициклической структуры (Lipowski Z., 1990; Lopez-Ibor J. 1990). Кроме того, у этих больных легко развиваются побочные соматовегетативные эффекты, препятствующие проведению тимоаналептической терапии. По данным исследователей около половины таких больных достаточно быстро обнаруживают экзацербацию тревоги и полиморфной вегетативной дисфункции.(В.В. Калинин, 1996).
Данное предложение нуждается в серьезном изучении на соответствующем контингенте больных.

РЕЗЮМЕ

В статье проводятся предварительные данные о возможном комбинированном применении анксиолитического антидепрессанта группы селективного ингибирования обратного захвата серотонина ФЕВАРИНА и нейрометаболического церебропротектора растительного происхождения ТАНАКАНА (Egb-761) в терапии резистентных алекситимических депрессий.
Высказывается предположение о возможной эффективности данной комбинации и у больных с соматизированнными маскированными депрессиями. Авторы подчеркивают предварительность данного исследования и необходимость их подтверждения и уточнения на более обширной когорте пациентов.