Кое-что об истории медицины (продолжение)
Часть первая
Часть вторая
Часть третья
Часть четвертая

Итак, как и было обещано, начнем с рассказа о том, что именно сделал кайзеровский подданный доктор Пауль Эрлих. А занялся он поиском действенного средства от сифилиса.
Надо заметить, что в наши дни это заболевание излечимо. Возбудитель, как правило, чувствителен к антибиотикам пенициллиновой группы, каковые и применяются в качестве основного средства. В прежние же времена, несмотря на то, что возбудитель был уже известен, действенное лечение отсутствовало. Либо оно было малоэффективным и использовавшиеся препараты, например, ртутная мазь, являлись сильно токсичными, и анекдот "Будем лечить или пусть живет?" был весьма актуальным.
В отсутствии лечения у четверти заразившихся развивался активный третичный сифилис с поражением внутренних органов, и он однозначно приводил к смерти больного. От этого заболевания умерло немало известных людей, таких как философ Фридрих Ницше, король Франциск I, писатель Ги де Мопассан и даже два римских папы.
Неизлечимость сифилиса в старые времена нашла отражение в анекдотах, ходивших в 70-80-е гг., в доСПИДовую эпоху. Один из них гласил, что на первой стадии унитаз, в который помочился больной, растворяется, на второй вянет трава на могиле, на третьей — выпадают зубы из портрета.
Перебрав, работая в тесном сотрудничестве с химиком Бертхеймом, 606 органических соединений мышьяка, Эрлих предложил в 1909 г. средство под названием сальварсан, представлявшее собой диоксидиамидоарсенобензол.
Позже он усовершенствовал средство, синтезировав препарат номер 614 — неосальварсан.
Это средство уже не применяется, устарело. Но его производные — новарсенол и миарсенол — до сих пор входят в арсенал венерологов, их назначают при редких случаях устойчивости возбудителя к антибиотикотерапии.
Препаратами мышьяка пользовались для лечения сифилиса и до Эрлиха, например, арсенатом калия, K₃AsO₄, но они вместе с бледной трепонемой поражали и пациента, порой насмерть: мышьяк недаром использовался еще синьорой Тофаной (Теофанией ди Адамо) в целях умышленного убийства.
Биохимия была в начале ХХ века еще в пеленках, и подобно упоминавшемуся в части первой моего эссе шаману, Эрлих не знал, его токсическое действие вызвается блокированием групп ферментов, участвующих в процессах окисления. Но новаторство его заключалось в концепции "волшебной пули" (die Zauberkugel) — вещества, которое воздействует на причину заболевания и при этом причиняет минимальный ущерб здоровью пациента (в идеале — вообще безвредно).
Тот же принцип лежит в основе всей современной фармакологии. Правда, в отличие от Эрлиха, сотрудники R&D (Research & Development) подразделений фармацевтических компаний вооружены достижениями современных биохимии, молекулярной биологии, иммунологии, генетики и т.п., позволяющих отслеживать физиологические и патологические процессы организма на уровне молекул и последовательности химических реакций.
Например, изучается последовательность тех или иных групп реакций в здоровой клетке и в клетке, пораженной тем или иным недугом. Выявляются их различия, обнаруживается точка, с которой нормальный процесс начинает идти "не в ту степь" и ищут вещества, способные предотвратить нежелательное развитие событий. Выявляют специфические особенности пораженных клеток и тканей и находят средства доставки медикамента именно к ним, так, что препарат оказывает минимальное воздействие на здоровые ткани. Иногда для того, чтобы вылечить пораженные клетки, воздействовать надо не на них, а на их собратьев, расположенных совсем в другом месте, поскольку болезнь, проявляющая себя поражением какого-то определенного органа, имеет причиной нарушение функции совершенно иного органа (например, цирроз печени при хронической сердечной недостаточности вызван не проблемами, специфичными для самой печени, а застоем крови в ней из-за неэффективной работы сердца, а диабетическое поражение сетчатки глаз, ведущее к слепоте — это не столько чисто офтальмологическое заболевание, сколько следствие нарушения углеводного обмена; понятно, что для лечения таких патологий недостаточно воздействовать на сам пораженный орган теми или иными способами, необходимо устранить первопричину их возникновения или, по крайней мере, снизить ее выраженность). Если речь идет о борьбе с инфекциями, то изучается химическая сторона жизненного цикла возбудителя, находятся его характерные отличия от жизненного цикла человека и подбираются вещества, способные расстроить специфические его элементы в такой степени, что возбудитель теряет жизнеспособность или вирулентность (способность причинять вред).
Подбор веществ ведется не наугад, а основываясь на глубоких знаниях органической и биологической химии, характера взаимодействия разных сложных молекул и умении предсказать, руководствуясь законами химии, результаты такого взаимодействия. То есть, предполагаемое лекарство может сперва быть открыто "на кончике пера", в виде структурной формулы некоего соединения, которое только предстоит синтезировать.
После того, как это вещество синтезировано, оно не поступает сразу на полки аптек.
Для начала проверяют его in vitro на клеточных культурах человеческих тканей или культурах возможного возбудителя болезни, затем — на лабораторных животных. В случае успеха этой фазы испытаний, оно передается на тестирование в клиники. Чтобы исключить сознательные подтасовки или ошибки, проистекающие из wishful thinking (осознанной или неосознанной выдачи желаемого за действительное при интерпретации результатов), а также влияния эффекта плацебо, для клинических испытаний применяется простой или двойной слепой метод, при последнем из них не только больной, но и экспериментатор не знают до окончания теста, кто именно получал лекарство, а кто — пустышку (или существующее на данный момент стандартное лечение — спасибо erdweibchen@lj за ценную поправку).
Тестирование должно выявить два параметра:
1. Эффективность
2. Безопасность
С первым из них более или менее все ясно — препарат должен улучшать состояние больного при том заболевании, для лечения которого его разрабатывали, причем, в большей степени, чем существовавшие до того средства (последнее связано с тем, что если он ничем не лучше аналогов, его будет сложно продать по достойной цене, а фармацевтическая компания — это коммерческое предприятие).
А вот с безопасностью проблема несколько сложнее. Лекарств, не имеющих вообще побочных эффектов, не существует (при желании можно отравиться даже дистиллированной водой, если выпить ее в количестве одного эмалированного ведра; причем дело может не ограничиться поносом и рвотой — расстройство электролитного обмена при водном отравлении может привести к сердечной аритмии или отеку мозга). Поэтому решение о том, можно ли отправлять препарат на рассмотрение лицензирующей комиссии (во всех странах лекарства поступают в продажу только после получения лицензии соответствующих государственных органов, например, минздрава или FDA (ссылка на англоязычную страницу)), зависит от того, как соотносятся лечебный и побочные эффекты. Например, если лекарство против сердечно-сосудистых заболеваний может вызвать тошноту, то достаточно лишь указать о возможности такого осложнения в описании препарата в медицинских справочниках и во вкладыше-инструкции. Если же кто-то предлагает соединение для лечения угревой сыпи у деток старшего школьного возраста, а оно, всосавшись в кровь через кожу, может стать причиной фибрилляции желудочков сердца или острой почечной недостаточности, то такому веществу путь на аптечную полку заказан.
Конечно, из-за того, что лекарство проверяется на ограниченном числе людей и животных, возможны накладки. И бывает, что то или иное средство проявляет себя не с лучшей стороны, уже будучи выпущенным в продажу со всеми соответствующими лицензиями. Но лицензию отозвать никогда не поздно, и в подобных случаях компания терпит астрономические убытки: как из-за неполученной прибыли от продаж отозванного продукта, так и в виде выплат по индивидуальным и/или коллективным искам пострадавших от его побочных эффектов. Так что, фармацевтические компании сами стараются "зарезать" сомнительный продукт на стадии R&D.
Кроме того, в ходе испытаний препарата выявляются противопоказания к нему: даже самые распространенные средства могут их иметь — например, от ацетаминофена (препараты "парацетамол", "тайленол", "акамол" и т.п.) следует отказаться при больной печени. Некоторые лекарства нельзя применять беременным женщинам и при грудном вскармливании. После истории с талидомидом, жертвам использования которого в 60-е годы компенсации выплачиваются по сей день (при приеме лекарства беременными женщинами, рождались дети с дефектами развития конечностей, т. наз. фокомелией), этому моменту уделяется существенное значение.
Рассматривается также совместимость препарата с другими лекарствами (во второй части уже была упомянута опасность сочетания препаратов сердечного гликозида и кальция, есть и другие взаимно несовместимые препараты, которые либо взаимно усиливают побочные эффекты друг друга, либо нейтрализуют терапевтический эффект) и с пищевыми продуктами (так, алкоголь несовместим с нейролептиками или метронидазолом, в последнем из случаев может даже получиться летальный исход в связи с антабусоподобным побочным действием препарата).
И то, что я перечислил — лишь часть проверок, которое проходит вещество, прелагаемое в качестве лекарства. Протоколы этих проверок изучаются лицензирующими органами, иногда даже перепроверяются, и лишь после этого можно приступить к продаже этого специфического товара.

Из-за всего вышеизложенного, только одно вещество из 5,000, предложенных в качестве перспективного лекарства, им становится и средний срок разработки нового лекарственного препарата, по данным Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), составляет 10–15 лет. И если 20 лет назад этот процесс стоил чуть более 300 млн долларов, то сегодня стоимость разработки нового лекарства увеличилась почти в три раза. Разработка биотехнологических препаратов обходится еще дороже и может достигать 1 млрд долларов.. Этим объясняются не только запредельные, относительно размера доходов среднего гражданина, цены новых патентованных средств, но и их высокая эффективность в сочетании с относительной безопасностью (при условии употребления в строгом соответствии с указаниями врача).
Кстати, после истечения срока патента разработчика, препарат под иным названием может выпускать любая фармацевтическая компания (такие копии называются генериками), и тогда цены снижаются на порядки. Тот же копеечный аспирин тоже когда-то был патентованным средством от Bayer AG. И тогда он становится по карману всем, либо государство/страховые компании начинают полностью или частично покрывать расходы по его приобретению больными.
Заметим, что из-за того, что обычный человек не в состоянии понять содержащиеся в научно корректном описании лекарства показания к его употреблению, противопоказания, механизм действия, перечень побочных эффектов и т.п., реклама средств, отпускаемых по рецепту, отсутствует в общедоступных СМИ. Описания препаратов публикуются в специальной медицинской периодике либо высылаются целенаправленно в медицинские учреждения и частнопрактикующим врачам. В некоторых странах реклама рецептурных препаратов напрямую запрещена законом, чтобы не вводить в заблуждение потребителя: сложный специальный язык ему непонятен, а упрощение ведет к искажению сути и открывает ничем не ограниченные возможности злоупотребления доверием.
Теперь рассмотрим для сравнения всевозможные средства "альтернативно одаренной медицины": всевозможных пищевых добавок, травяных смесей, масел и т.п. — имя им легион. В большинстве случаев их фабриканты регистрируют свою продукцию в качестве БАДов и косметических препаратов. Это снижает уровень и длительность проверок — достаточно доказать, что они не содержат известных смертельных ядов, например, полония-210 или иприта; проверка их эффективности и вовсе не входит в функцию лицензирующих органов. Рекламировать эти зелья, составленные из разных вариаций банного листа (лист сушеный, лист моченый и лист, пропущенный через кишечник коровы), можно без ограничений. И обещать покупателям даже не сорок, а сорок сороков бочек арестантов, пользуясь их неосведомленностью. Например, "чудодейственное" средство против болезней суставов, содержащее гликозамингликаны, входящие в состав хрящевой ткани. Якобы, они должны усвоиться организмом и отложиться в истончающихся из-за болезни суставных хрящах. Опустим даже вопрос о том, усвоятся ли в той форме, в которой присутствуют в пищевой добавке, этого никто не проверял. Допустим, даже, что да. Но ведь разрушение суставных хрящей связано не с дефицитом гликозамингликанов в пище (иначе, при остеоартрозе достаточно было бы просто грызть куриные хрящики, в них этих самых гликозамингликанов полным-полно), а с тем, что в ткани хрящей больного происходят дистрофические процессы, природа которых не до конца выяснена. И "чудодейственное средство", хотя и безвредно (его "действующее начало" присутствует в пищевых продуктах, тех же хрящах и сухожилиях), приносит пользу только изготовителю и продавцу, пополняя их банковский счет.
Из той же оперы "волшебные кремы" против морщин, содержащие коллаген. Господа хорошие, коллаген — это белок. Повторяю по буквам: Борис, Егор, Леонид, Олег, Кирилл. Белок. И если есть организм, в который он может проникнуть через кожу и отложиться в собственных тканях, то этот организм напрочь лишен иммунитета. Например, потому что уже умер. Но ведь эти кремы рекомендуют хотя и стареющим, но вполне живым фифам, стремящимся в 60 лет выглядеть подобно восьмикласснице, а не для украшения трупов означенных фиф перед гражданской панихидой. То есть, и в этом случае мы имеем дело с одним из 400 с хвостиком квазизаконных способов изъятия излишков лавэ у лохов.
Но эти снадобья хотя бы безвредны. Есть и такие, которые могут стать причиной серьезных расстройств здоровья и даже смерти.
Здесь есть две группы:
I. Средства, безвредные в принципе, но предлагаемые в качестве альтернативы аптечным препаратам при серьезных болезнях. Например, экстракт гриба чага в качестве панацеи против рака. Химиотерапия — довольно неприятная штука: тошнота, рвота, головокружения, выпадение волос. То ли дело народное средство. Проблема лишь в том, что по эффективности при онкологических заболеваниях оно сопоставимо с кофе в качестве противозачаточного средства — чтобы не было нежелательной беременности, его надо пить не до того и не после того, а вместо того. А при раке важно начать эффективное лечение как можно раньше. И пока человек пользует себя чагой, оно может быть упущено, и тогда будет поздно пить не только "Боржоми", но и цитостатики.
II. Из-за упрощенной проверки нередко на полки магазинов "натуральных препаратов" попадают средства заведомо вредные для здоровья. Так, некоторые "тибетские" сборы для похудания содержали кокаиноподобные вещества. Аппетит они на самом деле отбивали, но это как раз тот случай, когда применимо определение "лечить напалмом триппер". Из относительно здорового толстяка эти средства превращали человека в тощего кокаиниста.
А минздрав Израиля был вынужден в начале 2005 года запретить распространение печально знаменитого "Гербалайфа" после смерти трех человек, чья печень была разрушена этой пищевой добавкой.

О том, почему, на мой взгляд, люди отказываются от научно обоснованного медикаментозного лечения и прибегают к услугам шарлатанов и наперсточников от медицины, поговорим в части пятой, которая появится не ранее чем через неделю — завтра у меня рабочий день.