|
|
Пишет neirolog (![[info]](http://lj.rossia.org/img/userinfo.gif){kind=small} neirolog)@ 2008-01-26 14:57:00 |
 |
|
 |
|
|
|
|
|
|
 |
|
 |
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
Ю. Попов, В. Вид
В статье представлены современные взгляды на предмет. Важно, что в качестве стержневой оси при подаче материала авторы используют десятую версию Международной Классификации Болезней (МКБ-10).
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиатов
... каннабиоидов
... кокаина
... стимуляторов
... галлюциногенов
... седативных или снотворных веществ
... табака
... алкоголя
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиатов
Эпидемиология, этиология. Опиум — базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака (Papaver somniferum). Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т,н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен). Наиболее широко используемым опиатом является героин, основным поставщиком которого на мировой рынок являются регионы Среднего и Дальнего Востока. Он преимущественно используется среди городского населения, чаще мужчинами, чем женщинами (3:1), в возрасте 18—25 лет. Более 50% из них происходят из неполных или разведенных семей, в которых родители нередко злоупотребляли психоактивными средствами. Около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство, наиболее часто — депрессию, далее — алкоголизм, различные формы психопатий.
В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Морбидность определяется также субкультуральным влиянием отдельных групп населения и облегченным доступом к препаратам, в силу чего в среде врачей заболеваемость выше
Клиника Парентеральное введение препарата вызывает анальгезию, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту. Как правило ощущается эйфория (“приход”), возникающая через короткое время после внутривенного введения и длящаяся 10— 30 минут", затем доминирует седативный эффект (“волокуша”). Первый прием может сопровождаться скорее дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.
Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после внутривенного введения, примерно через час после подкожного и длится 4—6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа наркотизации. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов лица, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и желчные пути), запоры. Идиосинкразия к препарату наблюдается в виде аллергических реакций, анафилактического шока, отека легких.
Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга (этот эффект потенцируется фенотиазинами и ингибиторами МАО, к нему не вырабатывается толерантность).
Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа “булавочной головки” и подавление дыхания. Условно смертельная доза при начальной толерантности — 60 мг морфина; постепенное повышение толерантности делает возможным прием нескольких тысяч мг.
Синдром отмены (“ломка”) морфина и героина начинается через 6—8 часов после приема последней дозы на фоне не менее 1—2 недель постоянной интоксикации. Наивысшая интенсивность синдрома отмены наблюдается на 2—3 день, снижаясь в последующие 7—10 дней, хотя отдельные проявления (бессонница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев.
Различают 2 вида синдрома отмены:
1) Легкий – состояние как “при гриппе”, тяжесть, головная боль, чихание, температура колеблется.
2) Тяжелый – резкая потеря веса (в среднем 6 кг), дисрегуляция температуры, психомоторное возбуждение, зрительные, слуховые и тактильные галюцинации.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиоидов
Препараты на основе растения индийская конопля (Cannabis sativa) имеют различную наркотическую активность в зависимости от содержания в нем наиболее психоактивного из 60 каннабиоидов дельта-9-тетрагидроканнабиола (ТНС), процентное содержание которого определяет качество циркулирующих на рынке наркотических продуктов.
Марихуана (“план”, “травка”) представляет собой разнообразную смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли. Изготавливаемые из нее наркотические продукты по степени активности разделяют на 3 категории, обозначаемые индийскими именами.
1) Наименее активный продукт bhang изготавливается из головок некультивированных растений.
2) Большее количество конопляной смолы содержится в ganja, получаемого из цветущих головок и листьев тщательно отбираемых культивированных растений.
3) Наиболее активным является charas, представляющий собой собственно смолу, получаемую из верхушек зрелой конопли; именно он обозначается как гашиш.
Каннабиоиды могут употребляться с пищей и питьем, но как правило вдыхаются в процессе курения. Марихуану называют воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подростков чаще не сопровождаются опасными последствиями, характерными для других психоактивных веществ, что снижает страх перехода к ним. При наличии соответствующего опыта, комбинированное употребление алкоголя дает здесь значительный аддитивный наркотический эффект. Употребление обычно начинается в старших классах школы. Факторами риска являются педагогическая запущенность, контакты с асоциальными субкультурами, депрессивная симптоматика, низкие навыки проблемно-решающего поведения.
Клиника Интоксикация развивается сразу после курения, достигает максимума через 10—30 мин. и длится 2—4 часа, хотя психомоторные нарушения могут сохраняться еще несколько часов. Эффект от перорального приема длится от 5 до 12 часов. Повышается интроспекция, внушаемость, чувствительность к внешним раздражителям, острота апперцепции, интенсивность восприятия цвета, вкуса и музыки. Возникает ощущение большей насыщенности времени событиями, уверенности в себе, в то же время чувство релаксации и парения, усиление сексуальных побуждений. Курильщик часто может воспринимать себя как бы со стороны, смеясь над возникающими у него симптомами. Возможно появление тревожных состояний, агрессивные импульсы возникают редко. Способность сохранять контакт с действительностью может позволить опытному курильщику скрывать состояние интоксикации от окружающих.
В высоких дозах марихуана, подобно галлюциногенам, может вызывать расстройства схемы тела, восприятия пространства и времени. Помимо основных соматических признаков (см. ниже), могут отмечаться расширенные зрачки, кашель. При длительном приеме высоких доз обнаруживаются некоторые признаки повышения толерантности и мягких реакций отмены (нарушения сна, тревога, раздражительность, рвота, тремор, потливость, мышечные боли), которые, однако, не представляют больших проблем для опытных курильщиков.
Наблюдения над хроническими курильщиками карибских островов и восточных культур (Ямайка, Египет, Индия, Ямайка) позволяют выделить в качестве основного т.н. амотивационный синдром (пассивность, снижение побуждений, целенаправленной активности и высших мыслительных функций, апатия, увеличение веса, неряшливость). Значительно меньшая выраженность синдрома у североамериканских курильщиков позволяет предположить его полиэтиологичность, участие социокультуральных и личностных факторов.
Пероральный прием может быть пусковым фактором для появления делирия, транзиторных бредовых синдромов. Отставленные эпизоды интоксикации, возникающие вне курения, обычно следуют за предшествовавшим употреблением галлюциногенов. Длительный прием может сопровождаться обтурацией легочных путей, эмфиземой, повышенным риском рака легких. Здесь также отмечается т.н. амотивационный синдром, характеризующийся пассивностью, отсутствием интересов и побуждений, “выпадениями” в процессе беседы и трудностями сосредоточения. Иногда этот термин используют также для обозначения дефицитарных проявлений при шизофрении.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина
Эпидемиология. Кокаин — производное растения кока (Егуthroxylon coca, родина — Центральная Америка), листья которого индейцы издавна использовали для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка кока-кола и до настоящего времени имеет медицинское применение как местный анестетик. В связи с удешевлением процесса изготовления, употребление кокаина неуклонно растет с конца 70-х гг. Психологическими механизмами, предрасполагающими к употреблению кокаина, являются стремление к повышению своего самоутверждения, социального статуса и к бегству от депрессии.
Клиника Главным фармакодинамическим эффектом кокаина является блокада рецепторов допамина, серотонина и эпинефрина. Неясна природа его специфической активации мезокортикальных допаминэргических структур. Порошок кокаина чаще вдыхается через нос, или при курении (“крэк”) ингалируется его алкалоидная форма. Используется также подкожное и внутривенное введение. Препарат дает интенсивное чувство эйфории, длящееся 15—30 мин. после внутривенного или интраназального введения.
Помимо основных (см. ниже), признаками острой интоксикации могут быть импульсивное сексуальное и психомоторное возбуждение, часто напоминающее гипоманиакальное состояние, снижение сосредоточения, бессонница. Признаки интоксикации спонтанно купируются в течение 48 часов, однако сопровождающее отмену состояние дисфории и повышенной усталости легко снимается кокаином, алкоголем или седативными средствами, что стимулирует к повторным злоупотреблениям. Характерным поведенческим признаком является стремление, будучи в социальном окружении, часто уединяться для приема наркотика.
Многие из пользователей кокаина, контролируя его употребление, длительное время избегают физической зависимости, однако распространенное в 70-е годы мнение о том, что кокаин ее не вызывает, оказалось ошибочным. Период формирования зависимости составляет 4 года у взрослых и 1,5 года у подростков. Психологическая же зависимость развивается очень быстро и может появиться после однократного приема. В экспериментальных условиях обезьяны, получающие возможность вводить себе кокаин, делают это постоянно, пока не наступает смерть на фоне подавления деятельности центров продолговатого мозга. У людей нередко отмечается “запойный” стереотип употребления — от нескольких часов до нескольких дней со снижением веса, дегидратацией, высоким риском развития психоза и летального исхода. Смерть, впрочем, более вероятна, когда кокаин используется для потенцирования действия опиатов.
Кокаиновый психоз клинически схож с амфетаминовым. Возможно опасное для окружающих агрессивное поведение. Тактильные галлюцинации часто сопровождаются ощущением ползающих под кожей насекомых. Этот феномен обозначается как “ползание мурашек”, “кокаиновое насекомое” или симптом Magnan, который впервые описал его в 1889 г. Обычно он связан с парентеральным введением кокаина.
При длительном интраназальном приеме развивается хронический ринит, изъязвление слизистой носа вплоть до некроза носовой перегородки вследствие сосудистого спазма. Снижение уровня серотонина способствует появлению депрессии и суицидных тенденций на фоне синдрома отмены. Пик синдрома отмены наступает на 2—4 день после прекращения приема, хотя отдельные симптомы (депрессия, раздражительность) могут сохраняться до нескольких недель.
Кокаин оказывает генерализованный симпатомиметический эффект на сосудистую систему, следствием чего могут быть нарушения сердечного ритма и высокий подъем артериального давления с кровоизлиянием в мозг как возможным осложнением. Другими осложнениями могут быть инфаркт миокарда и эпилептический статус.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления стимуляторов
Клиника. Наиболее известными стимуляторами нервной системы являются амфетамин, декстроамфетамин (декседрин), метамфетамин (метедрин), метилфенидат (риталин). Фармакодинамически эффект обеспечивается вмешательством в метаболизм серотонина, норэпинефрина и (в большей степени, чем кокаин) допамина. Стимуляторы обычно принимаются внутрь, хотя используется и внутривенное введение. Небольшие дозы вызывают быстрое улучшение самочувствия, повышение умственной продуктивности, снятие чувства усталости и голода, снижение болевого порога. Этим оправдывается медицинское применение препаратов при расстройствах сосредоточения у детей и взрослых, ожирении и потенцировании действия антидепрессантов.
Группы повышенного риска злоупотребления: пациенты, проходящие лечение ожирения, профессиональные спортсмены, водители на дальних рейсах. При повышении толерантности суточная доза может достигать 1 г; условно смертельная доза составляет 120 мг. Симптомы острой интоксикации и отмены в целом идентичны таковым при употреблении кокаина. Кроме основных соматических признаков, в состоянии интоксикации могут отмечаться: игра вазомоторов, цианоз, мелкие кровоизлияния, субфебрилитет, бруксизм (скрежетание зубами), затруднения дыхания, тремор, атаксия; в выраженных случаях — коматозное состояние. Здесь часто наблюдаются т. н. амфетаминовые стереотипии — по существу бесцельные повторяющиеся действия, например, постоянная чистка обуви или сборка и разборка электроприборов. Психические проявления могут включать беспокойство, дисфорию, раздражительность, внутреннее напряжение, логорею, бессонницу, нарушения схемы тела, тревогу, спутанность.
Смерть от передозировки наступает на фоне гипертермии, судорожных проявлений и сердечно-сосудистой недостаточности. Наиболее опасным и характерным симптомом отмены является депрессия с суицидными тенденциями. В отличие от шизофрении, психотические интоксикационные эпизоды характеризуют гиперактивность, гиперсексуальность, преобладание зрительных галлюцинаций над слуховыми, меньшая выраженность расстройств мышления.
Характерным признаком синдрома отмены кофеина может быть постоянная или пульсирующая головная боль, развивающаяся через 15—18 часов после приема последней дозы.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов
Клиника. Галлюциногены (психоделики, психотомимети-ки) — не вполне удачное обозначение сборной группы из свыше 100 природных и синтетических препаратов. Наиболее известные из природных — псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определенного типа кактуса; из синтетических — диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, также известный как Extasy). Галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур. Для некоторых препаратов, возможно, имеются зоны специфически чувствительных рецепторов мозга.
Псилоцибин издавна использовался при религиозных ритуалах американских индейцев. Употребление галлюциногенов в значительной мере подвержено социокультурным влияниям. Наибольшая их популярность в США и Европе приходится на 60—70-е гг., когда они считались одним из символов молодежной субкультуры.
Качество и продолжительность субъективных ощущений при приеме зависит от типа препарата. Так, для действия MDMA более характерны аффективные изменения; наиболее широкий спектр перцептивных нарушений характерен для LSD. Эффект наступает в пределах часа после перорального приема и длится 8—12 часов; при других препаратах действие сохраняется от нескольких часов до нескольких дней.
Психологические проявления в существенной мере определяются личностными особенностями пользователя, его ожиданиями и микросоциальными факторами, но LSD почти всегда дает глубокие нарушения восприятия, аффекта и мышления. В ряде случаев действие препарата субъективно воспринимается как манифестация психического заболевания, сопровождаясь паническими реакциями. Повышается интенсивность перцепции запахов и вкусов, цвета воспринимаются более богатыми, фактура и очертания предметов более четкими, углубляется эмоциональное восприятие музыки. Отмечается т.н. синестезия: цвета могут восприниматься звучащими, звуки — зримыми. Наблюдаются расстройства схемы тела, нарушения восприятия пространства и времени. Собственное Я воспринимается растворенным в окружающем мире, отделенным от тела, парящим в мистическом экстазе. Среди галлюцинаций преобладают зрительные, часто в виде геометрических форм и фигур. Повышается интенсивность и переменчивость эмоций, различные варианты аффекта могут ощущаться одновременно. Более значимым становится невербальное восприятие, резко усиливается внушаемость. Общее повышение остроты восприятия может вызывать субъективное ощущение внутренних органов, всплывание давно забытых воспоминаний. Обычно углубление интроспекции, философских представлений, религиозных чувств, после чего остается ложное представление о повышении творческого потенциала собственной личности, кардинальных ее изменениях.
Наиболее типичным осложнением является т.н. “скверное путешествие” (bad trip), сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и дольше. Оно возникает у примерно 25% пользователей. Возможны также flashback (возврат к прошлому), длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов, возникающие вне приема препарата и провоцируемые стрессовым состоянием, приемом каннабиоидов. Иногда они могут вызываться произвольно. В ряде случаев галлюциногены провоцируют эндогенные психозы. Осложнением являются также тревожно-депрессивные синдромы с суицидальным поведением. Наиболее подвержены этому лица с тревожными, неустойчивыми, шизоидными чертами личности и в предпсихотическом состоянии.
Длительное пристрастие возникает редко, в связи с отсутствием надежной эйфории и непредсказуемостью каждого эпизода интоксикации. Отсутствует и физическая зависимость, синдром отмены. Толерантность развивается быстро, исчезая так же быстро, в течение 2—3 дней.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ
Эпидемиология. Все снотворные и седативные средства потенцируют действие друг друга и алкоголя. Злоупотребление имеет разные стереотипы. Один из них — получение лицами преимущественно среднего возраста постоянного доступа к препаратам через врачей в рамках терапии тревоги, бессонницы. Они могут выписывать лекарства у нескольких врачей одновременно, лекарственная зависимость часто подолгу остается незамеченной окружающими вплоть до появления физических признаков злоупотребления. Препараты могут эпизодически использоваться подростками для получения седативного или эйфорического эффекта. Их используют опытные наркоманы для внутривенного введения в силу большей их дешевизны по сравнению с героином или для потенцирования эффекта слабых опиатов. Алкоголики употребляют их для усиления интоксикации или смягчения синдрома отмены Злоупотребляющие стимуляторами используют их для снятия излишнего возбуждения. Диазепам используется кокаинистами для смягчения синдрома отмены.
Клиника. Интоксикация субъективно воспринимается как чувство приятной, теплой сонливости, малые ее степени напоминают алкогольную интоксикацию. Помимо основных (см. ниже), симптомы включают снижение целенаправленности мышления и памяти, замедление речи и понимания, эпизоды сексуальной расторможенности, акцентуацию основных черт личности. Общая заторможенность исчезает через несколько часов, но нарушения тонкой моторики, мышления и аффекта могут сохраняться 10—20 часов. На фоне дисфории могут отмечаться транзиторные параноидные представления и суицидные тенденции.
Физические признаки, кроме основных (см. ниже), могут включать диплопию, страбизм, снижение кровяного давления и высоты сухожильных рефлексов. Смерть может наступить в результате самоубийства, несчастного случая или ненамеренной передозировки (летальная доза для опытного наркомана может быть при определенных условиях не выше, чем для новичка). Эти препараты чаще других используют при реализации суицидных тенденций. Смерть наступает на фоне глубокой комы, остановки дыхания и сердечной деятельности.
При регулярном приеме вырабатывается повышенная толерантность. Доза опытного наркомана составляет 1,5—2 г в день. Физическая зависимость развивается в результате приема низких доз (10—40 мг в сутки) в течение нескольких лет или высоких доз всего за несколько недель или месяцев. Прием доз выше терапевтических в течение нескольких недель и более становится предпосылкой для возникновения синдрома отмены, характеризующегося, кроме основных признаков (см. ниже), тревогой, потливостью, снижением аппетита, повышением температуры, вплоть до делирия (клинически неотличимого от алкогольного), амнестического синдрома и комы. Наибольшей интенсивности синдром достигает на 2—3 день абстиненции. Судорожные проявления всегда предшествуют делириозным. Симптомы держатся 2—3 дня, реже до 2 недель.
В отличие от барбитуратов, бензодиазепины имеют более высокий порог безопасности. Они в меньшей степени угнетают дыхательный центр, смертельная доза соотносится с наркотически эффективной как 200:1. Принимаемые с суицидной целью высокие дозы (более 2 г) вызывают сонливость, атаксию, иногда спутанность, не оставляя резидуальных следов. У лиц с низкой фрустрационной толерантностью бензодиазепины могут давать растормаживающий эффект с агрессивным поведением. В силу меньшего уровня достигаемой эйфории, риск возникновения пристрастия относительно более низок, что не исключает возможности повышения толерантности и возникновения синдрома отмены.
Суточная доза опытного наркомана может составлять 1— 1,5 г диазепама. Синдром отмены развивается на фоне суточной дозы порядка 40 мг, но может наблюдаться и на терапевтических дозах (10—20 мг), если препарат принимался свыше месяца. Препараты более длительного действия (диазепам) дают более отставленный синдром отмены (на 5—7 день). Судорожные проявления могут быть первым признаком не ожидавшегося синдрома отмены бензодиазепинов. Симптомы отмены включают тревогу, онемение конечностей, дисфорию, повышенную чувствительность к свету и звуку, тошноту, потливость, подергивания мышц. Синдром отмены не обязательно сопровождается стремлением к возобновлению приема препарата. В связи с медленным выделением бензодиазепинов из организма, признаки отмены могут сохраняться до нескольких недель.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака
Клиника. Средняя сигарета содержит 0,5 мг действующего вещества табака — никотина. Условно смертельная доза составляет 60 мг. Физиологические эффекты включают сужение периферических сосудов, усиление перистальтики, повышенный выброс катехоламина, норэпинефрина и эпинефрина, общее снижение метаболизма, тремор. У курящих женщин отмечается низкий вес новорожденных.
На употребление влияют социальные факторы: у подростков это может являться проявлением реакций протеста, эмансипации, желания казаться взрослым, конформности к субкультуре сверстников. У взрослых подкрепление осуществляют приятные ассоциации с ситуациями застолья, секса; значительную роль играет торговая реклама.
Курильщиков отличает определенный комплекс личностных особенностей: большая импульсивность поведения, более низкий уровень образования, большая частота разводов, большая экстравертированность, тревожность, недоброжелательность и наклонность к алкоголизации. Никотин стимулирует гипоталамический центр удовольствия, что может объяснять появление пристрастия. Эйфорический эффект в известной степени подобен действию кокаина и опиатов. Успокаивающий эффект пропорционален длительности паузы между курением.
Помимо основных признаков, состояние острой интоксикации может включать повышенную саливацию, абдоминальные боли, понос, головные боли, головокружение. Курение может осложнять психиатрическую медикацию, повышая печеночный метаболизм и снижая уровень нейролептиков и антидепрессантов в крови. Зависимость, прежде всего психологическая, развивается быстро, примерно 85% лиц продолжают курить после первой же сигареты. К никотину вырабатывается толерантность.
Синдром отмены развивается в течение 1,5—2 часов после последнего употребления, достигает пика в течение первых суток и длится несколько недель и дольше. Стержневой симптом отмены — тяга к курению — может сохраняться многие годы абстиненции в отсутствие других признаков отмены. Сонливость в течение дня сочетается с трудностью засыпания. Отмечается замедление сердцебиения, снижение давления крови и двигательной активности. Временной стереотип и механизмы рецидивирования сходны с таковыми при употреблении алкоголя и опиатов. Рецидив отмечается у 80% курильщиков в первые 2 года абстиненции. Рецидивированию способствуют высокий уровень социального стресса, социальная дезадаптация, низкая самооценка.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя
Алкогольная зависимость характеризуется постоянным или периодическим нарушением контроля над употреблением алкоголя, неспособностью последовательно ограничивать себя в поводах для выпивки, в попадании в ситуации, где выпивка возможна, в длительности пребывания в таких ситуациях, в количестве выпитого и в поведенческих последствиях интоксикации. Внимание больного постоянно сфокусировано на теме алкоголя, его эффектах и модусах употребления до степени, заслоняющей собой более жизненно важные для него вопросы. Алкоголь продолжает употребляться вопреки возникающим проблемам в социальной жизни и здоровье больного. Этому способствует характерное изменение мышления больного, в котором доминирующую роль начинает играть механизм психологической защиты — отрицание, дезавуирующее значимость употребления алкоголя, наряду с широким спектром приемов, направленных на предотвращение осознания того, что алкоголь является причиной возникающих проблем, а не решением их.
Классификация проявлений алкоголизма затруднена широкими различиями в культуральных стилях алкогольного поведения, а также тем обстоятельством, что само по себе потребление алкоголя в большинстве культур не рассматривается как девиантное или анормальное. Наиболее общепринятой является классификация Еллинека, который выделяет следующие формы алкоголизма:
Альфа — психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство снятия физической или душевной боли (в последнем случае используется термин “тимогенное пьянство”. Здесь нет потери контроля и физиологических признаков зависимости. Этот тип иногда обозначается как “проблемное пьянство”, “пьянство ухода, бегства”.
Бета — при отсутствии физической и психологической зависимости появляются соматические осложнения в области внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, снижается сопротивляемость инфекциям и онкологическим заболеваниям. Этот тип иногда называют “соматопатическим пьянством”.
Гамма — повышение толерантности в результате клеточной адаптации к повторным приемам алкоголя, появление синдрома отмены или абстинентного синдрома, утрата контроля алкогольного поведения. Синонимы этого типа алкоголизма: “эссенциальный, идиопатический, аддиктивный, злокачественный”.
Дельта — форма, распространенная во Франции и других винодельческих странах. При ней также наблюдается повышенная толерантность и симптом отмени Отличительной особенностью является постоянство употребления алкоголя с невозможностью прекратить его даже на короткое время без развития в этом случае синдрома отмены.
Эпсилон — дипсомания, периодическое или запойное пьянство. В промежутках между запоями алкоголь может не употребляться в течение нескольких недель или месяцев.
Эпидемиология. Алкоголь — наиболее широко используемое в населении психоактивное вещество. В связи с тем, что далеко не все случаи злоупотребления находятся в поле медицинского наблюдения, эпидемиологические данные об алкоголизации населения, помимо числа пациентов с соответствующими диагнозами, находящихся на лечении, получаются разнообразными способами: душевое потребление, средняя продолжительность жизни, уровень суицидов, зародышевый алкогольный синдром, распространенность цирроза печени, стоимость затрат на лечение вызванных алкоголизмом соматических заболеваний, стоимость потерянного в результате алкоголизации рабочего времени.
Морбидность резко варьирует в зависимости от географических и социокультуральных условий. В ряде стран потребление алкоголя считается высоким (Россия, Франция, Скандинавия, Ирландия, Корея), в некоторых — низким (Китай, страны исламского мира и средиземноморского бассейна).
В большей степени алкогольные проблемы характерны для мужчин; здесь также имеются значительные транскультуральные различия. У женщин патологическая алкоголизация начинается позднее, спонтанные ремиссии менее вероятны. Патология наиболее всего распространена в молодом возрасте (15—30 лет), у лиц разведенных или одиноких, с более низким уровнем образования и антисоциальными тенденциями в подростковом возрасте. Нет систематических данных о роли профессии в возникновении заболевания, однако отмечено достоверное преобладание случаев цирроза печени у представителей сферы обслуживания и литературно-артистических кругов.
Алкоголизация связана с 50% дорожно-транспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств. В результате цирроза печени и целого ряда провоцируемых алкоголизацией общесоматических заболеваний средняя продолжительность жизни больных укорочена на 10 лет по сравнению со здоровым населением. Больные алкоголизмом имеют такой же риск суицида, как и депрессивные больные — 15% из них завершают таким образом свою жизнь.
Вся статья тут
Ю. Попов, В. Вид
В статье представлены современные взгляды на предмет. Важно, что в качестве стержневой оси при подаче материала авторы используют десятую версию Международной Классификации Болезней (МКБ-10).
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиатов
... каннабиоидов
... кокаина
... стимуляторов
... галлюциногенов
... седативных или снотворных веществ
... табака
... алкоголя
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиатов
Эпидемиология, этиология. Опиум — базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака (Papaver somniferum). Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т,н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен). Наиболее широко используемым опиатом является героин, основным поставщиком которого на мировой рынок являются регионы Среднего и Дальнего Востока. Он преимущественно используется среди городского населения, чаще мужчинами, чем женщинами (3:1), в возрасте 18—25 лет. Более 50% из них происходят из неполных или разведенных семей, в которых родители нередко злоупотребляли психоактивными средствами. Около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство, наиболее часто — депрессию, далее — алкоголизм, различные формы психопатий.
В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Морбидность определяется также субкультуральным влиянием отдельных групп населения и облегченным доступом к препаратам, в силу чего в среде врачей заболеваемость выше
Клиника Парентеральное введение препарата вызывает анальгезию, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту. Как правило ощущается эйфория (“приход”), возникающая через короткое время после внутривенного введения и длящаяся 10— 30 минут", затем доминирует седативный эффект (“волокуша”). Первый прием может сопровождаться скорее дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.
Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после внутривенного введения, примерно через час после подкожного и длится 4—6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа наркотизации. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов лица, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и желчные пути), запоры. Идиосинкразия к препарату наблюдается в виде аллергических реакций, анафилактического шока, отека легких.
Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга (этот эффект потенцируется фенотиазинами и ингибиторами МАО, к нему не вырабатывается толерантность).
Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа “булавочной головки” и подавление дыхания. Условно смертельная доза при начальной толерантности — 60 мг морфина; постепенное повышение толерантности делает возможным прием нескольких тысяч мг.
Синдром отмены (“ломка”) морфина и героина начинается через 6—8 часов после приема последней дозы на фоне не менее 1—2 недель постоянной интоксикации. Наивысшая интенсивность синдрома отмены наблюдается на 2—3 день, снижаясь в последующие 7—10 дней, хотя отдельные проявления (бессонница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев.
Различают 2 вида синдрома отмены:
1) Легкий – состояние как “при гриппе”, тяжесть, головная боль, чихание, температура колеблется.
2) Тяжелый – резкая потеря веса (в среднем 6 кг), дисрегуляция температуры, психомоторное возбуждение, зрительные, слуховые и тактильные галюцинации.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиоидов
Препараты на основе растения индийская конопля (Cannabis sativa) имеют различную наркотическую активность в зависимости от содержания в нем наиболее психоактивного из 60 каннабиоидов дельта-9-тетрагидроканнабиола (ТНС), процентное содержание которого определяет качество циркулирующих на рынке наркотических продуктов.
Марихуана (“план”, “травка”) представляет собой разнообразную смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли. Изготавливаемые из нее наркотические продукты по степени активности разделяют на 3 категории, обозначаемые индийскими именами.
1) Наименее активный продукт bhang изготавливается из головок некультивированных растений.
2) Большее количество конопляной смолы содержится в ganja, получаемого из цветущих головок и листьев тщательно отбираемых культивированных растений.
3) Наиболее активным является charas, представляющий собой собственно смолу, получаемую из верхушек зрелой конопли; именно он обозначается как гашиш.
Каннабиоиды могут употребляться с пищей и питьем, но как правило вдыхаются в процессе курения. Марихуану называют воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подростков чаще не сопровождаются опасными последствиями, характерными для других психоактивных веществ, что снижает страх перехода к ним. При наличии соответствующего опыта, комбинированное употребление алкоголя дает здесь значительный аддитивный наркотический эффект. Употребление обычно начинается в старших классах школы. Факторами риска являются педагогическая запущенность, контакты с асоциальными субкультурами, депрессивная симптоматика, низкие навыки проблемно-решающего поведения.
Клиника Интоксикация развивается сразу после курения, достигает максимума через 10—30 мин. и длится 2—4 часа, хотя психомоторные нарушения могут сохраняться еще несколько часов. Эффект от перорального приема длится от 5 до 12 часов. Повышается интроспекция, внушаемость, чувствительность к внешним раздражителям, острота апперцепции, интенсивность восприятия цвета, вкуса и музыки. Возникает ощущение большей насыщенности времени событиями, уверенности в себе, в то же время чувство релаксации и парения, усиление сексуальных побуждений. Курильщик часто может воспринимать себя как бы со стороны, смеясь над возникающими у него симптомами. Возможно появление тревожных состояний, агрессивные импульсы возникают редко. Способность сохранять контакт с действительностью может позволить опытному курильщику скрывать состояние интоксикации от окружающих.
В высоких дозах марихуана, подобно галлюциногенам, может вызывать расстройства схемы тела, восприятия пространства и времени. Помимо основных соматических признаков (см. ниже), могут отмечаться расширенные зрачки, кашель. При длительном приеме высоких доз обнаруживаются некоторые признаки повышения толерантности и мягких реакций отмены (нарушения сна, тревога, раздражительность, рвота, тремор, потливость, мышечные боли), которые, однако, не представляют больших проблем для опытных курильщиков.
Наблюдения над хроническими курильщиками карибских островов и восточных культур (Ямайка, Египет, Индия, Ямайка) позволяют выделить в качестве основного т.н. амотивационный синдром (пассивность, снижение побуждений, целенаправленной активности и высших мыслительных функций, апатия, увеличение веса, неряшливость). Значительно меньшая выраженность синдрома у североамериканских курильщиков позволяет предположить его полиэтиологичность, участие социокультуральных и личностных факторов.
Пероральный прием может быть пусковым фактором для появления делирия, транзиторных бредовых синдромов. Отставленные эпизоды интоксикации, возникающие вне курения, обычно следуют за предшествовавшим употреблением галлюциногенов. Длительный прием может сопровождаться обтурацией легочных путей, эмфиземой, повышенным риском рака легких. Здесь также отмечается т.н. амотивационный синдром, характеризующийся пассивностью, отсутствием интересов и побуждений, “выпадениями” в процессе беседы и трудностями сосредоточения. Иногда этот термин используют также для обозначения дефицитарных проявлений при шизофрении.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина
Эпидемиология. Кокаин — производное растения кока (Егуthroxylon coca, родина — Центральная Америка), листья которого индейцы издавна использовали для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка кока-кола и до настоящего времени имеет медицинское применение как местный анестетик. В связи с удешевлением процесса изготовления, употребление кокаина неуклонно растет с конца 70-х гг. Психологическими механизмами, предрасполагающими к употреблению кокаина, являются стремление к повышению своего самоутверждения, социального статуса и к бегству от депрессии.
Клиника Главным фармакодинамическим эффектом кокаина является блокада рецепторов допамина, серотонина и эпинефрина. Неясна природа его специфической активации мезокортикальных допаминэргических структур. Порошок кокаина чаще вдыхается через нос, или при курении (“крэк”) ингалируется его алкалоидная форма. Используется также подкожное и внутривенное введение. Препарат дает интенсивное чувство эйфории, длящееся 15—30 мин. после внутривенного или интраназального введения.
Помимо основных (см. ниже), признаками острой интоксикации могут быть импульсивное сексуальное и психомоторное возбуждение, часто напоминающее гипоманиакальное состояние, снижение сосредоточения, бессонница. Признаки интоксикации спонтанно купируются в течение 48 часов, однако сопровождающее отмену состояние дисфории и повышенной усталости легко снимается кокаином, алкоголем или седативными средствами, что стимулирует к повторным злоупотреблениям. Характерным поведенческим признаком является стремление, будучи в социальном окружении, часто уединяться для приема наркотика.
Многие из пользователей кокаина, контролируя его употребление, длительное время избегают физической зависимости, однако распространенное в 70-е годы мнение о том, что кокаин ее не вызывает, оказалось ошибочным. Период формирования зависимости составляет 4 года у взрослых и 1,5 года у подростков. Психологическая же зависимость развивается очень быстро и может появиться после однократного приема. В экспериментальных условиях обезьяны, получающие возможность вводить себе кокаин, делают это постоянно, пока не наступает смерть на фоне подавления деятельности центров продолговатого мозга. У людей нередко отмечается “запойный” стереотип употребления — от нескольких часов до нескольких дней со снижением веса, дегидратацией, высоким риском развития психоза и летального исхода. Смерть, впрочем, более вероятна, когда кокаин используется для потенцирования действия опиатов.
Кокаиновый психоз клинически схож с амфетаминовым. Возможно опасное для окружающих агрессивное поведение. Тактильные галлюцинации часто сопровождаются ощущением ползающих под кожей насекомых. Этот феномен обозначается как “ползание мурашек”, “кокаиновое насекомое” или симптом Magnan, который впервые описал его в 1889 г. Обычно он связан с парентеральным введением кокаина.
При длительном интраназальном приеме развивается хронический ринит, изъязвление слизистой носа вплоть до некроза носовой перегородки вследствие сосудистого спазма. Снижение уровня серотонина способствует появлению депрессии и суицидных тенденций на фоне синдрома отмены. Пик синдрома отмены наступает на 2—4 день после прекращения приема, хотя отдельные симптомы (депрессия, раздражительность) могут сохраняться до нескольких недель.
Кокаин оказывает генерализованный симпатомиметический эффект на сосудистую систему, следствием чего могут быть нарушения сердечного ритма и высокий подъем артериального давления с кровоизлиянием в мозг как возможным осложнением. Другими осложнениями могут быть инфаркт миокарда и эпилептический статус.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления стимуляторов
Клиника. Наиболее известными стимуляторами нервной системы являются амфетамин, декстроамфетамин (декседрин), метамфетамин (метедрин), метилфенидат (риталин). Фармакодинамически эффект обеспечивается вмешательством в метаболизм серотонина, норэпинефрина и (в большей степени, чем кокаин) допамина. Стимуляторы обычно принимаются внутрь, хотя используется и внутривенное введение. Небольшие дозы вызывают быстрое улучшение самочувствия, повышение умственной продуктивности, снятие чувства усталости и голода, снижение болевого порога. Этим оправдывается медицинское применение препаратов при расстройствах сосредоточения у детей и взрослых, ожирении и потенцировании действия антидепрессантов.
Группы повышенного риска злоупотребления: пациенты, проходящие лечение ожирения, профессиональные спортсмены, водители на дальних рейсах. При повышении толерантности суточная доза может достигать 1 г; условно смертельная доза составляет 120 мг. Симптомы острой интоксикации и отмены в целом идентичны таковым при употреблении кокаина. Кроме основных соматических признаков, в состоянии интоксикации могут отмечаться: игра вазомоторов, цианоз, мелкие кровоизлияния, субфебрилитет, бруксизм (скрежетание зубами), затруднения дыхания, тремор, атаксия; в выраженных случаях — коматозное состояние. Здесь часто наблюдаются т. н. амфетаминовые стереотипии — по существу бесцельные повторяющиеся действия, например, постоянная чистка обуви или сборка и разборка электроприборов. Психические проявления могут включать беспокойство, дисфорию, раздражительность, внутреннее напряжение, логорею, бессонницу, нарушения схемы тела, тревогу, спутанность.
Смерть от передозировки наступает на фоне гипертермии, судорожных проявлений и сердечно-сосудистой недостаточности. Наиболее опасным и характерным симптомом отмены является депрессия с суицидными тенденциями. В отличие от шизофрении, психотические интоксикационные эпизоды характеризуют гиперактивность, гиперсексуальность, преобладание зрительных галлюцинаций над слуховыми, меньшая выраженность расстройств мышления.
Характерным признаком синдрома отмены кофеина может быть постоянная или пульсирующая головная боль, развивающаяся через 15—18 часов после приема последней дозы.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов
Клиника. Галлюциногены (психоделики, психотомимети-ки) — не вполне удачное обозначение сборной группы из свыше 100 природных и синтетических препаратов. Наиболее известные из природных — псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определенного типа кактуса; из синтетических — диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, также известный как Extasy). Галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур. Для некоторых препаратов, возможно, имеются зоны специфически чувствительных рецепторов мозга.
Псилоцибин издавна использовался при религиозных ритуалах американских индейцев. Употребление галлюциногенов в значительной мере подвержено социокультурным влияниям. Наибольшая их популярность в США и Европе приходится на 60—70-е гг., когда они считались одним из символов молодежной субкультуры.
Качество и продолжительность субъективных ощущений при приеме зависит от типа препарата. Так, для действия MDMA более характерны аффективные изменения; наиболее широкий спектр перцептивных нарушений характерен для LSD. Эффект наступает в пределах часа после перорального приема и длится 8—12 часов; при других препаратах действие сохраняется от нескольких часов до нескольких дней.
Психологические проявления в существенной мере определяются личностными особенностями пользователя, его ожиданиями и микросоциальными факторами, но LSD почти всегда дает глубокие нарушения восприятия, аффекта и мышления. В ряде случаев действие препарата субъективно воспринимается как манифестация психического заболевания, сопровождаясь паническими реакциями. Повышается интенсивность перцепции запахов и вкусов, цвета воспринимаются более богатыми, фактура и очертания предметов более четкими, углубляется эмоциональное восприятие музыки. Отмечается т.н. синестезия: цвета могут восприниматься звучащими, звуки — зримыми. Наблюдаются расстройства схемы тела, нарушения восприятия пространства и времени. Собственное Я воспринимается растворенным в окружающем мире, отделенным от тела, парящим в мистическом экстазе. Среди галлюцинаций преобладают зрительные, часто в виде геометрических форм и фигур. Повышается интенсивность и переменчивость эмоций, различные варианты аффекта могут ощущаться одновременно. Более значимым становится невербальное восприятие, резко усиливается внушаемость. Общее повышение остроты восприятия может вызывать субъективное ощущение внутренних органов, всплывание давно забытых воспоминаний. Обычно углубление интроспекции, философских представлений, религиозных чувств, после чего остается ложное представление о повышении творческого потенциала собственной личности, кардинальных ее изменениях.
Наиболее типичным осложнением является т.н. “скверное путешествие” (bad trip), сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и дольше. Оно возникает у примерно 25% пользователей. Возможны также flashback (возврат к прошлому), длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов, возникающие вне приема препарата и провоцируемые стрессовым состоянием, приемом каннабиоидов. Иногда они могут вызываться произвольно. В ряде случаев галлюциногены провоцируют эндогенные психозы. Осложнением являются также тревожно-депрессивные синдромы с суицидальным поведением. Наиболее подвержены этому лица с тревожными, неустойчивыми, шизоидными чертами личности и в предпсихотическом состоянии.
Длительное пристрастие возникает редко, в связи с отсутствием надежной эйфории и непредсказуемостью каждого эпизода интоксикации. Отсутствует и физическая зависимость, синдром отмены. Толерантность развивается быстро, исчезая так же быстро, в течение 2—3 дней.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ
Эпидемиология. Все снотворные и седативные средства потенцируют действие друг друга и алкоголя. Злоупотребление имеет разные стереотипы. Один из них — получение лицами преимущественно среднего возраста постоянного доступа к препаратам через врачей в рамках терапии тревоги, бессонницы. Они могут выписывать лекарства у нескольких врачей одновременно, лекарственная зависимость часто подолгу остается незамеченной окружающими вплоть до появления физических признаков злоупотребления. Препараты могут эпизодически использоваться подростками для получения седативного или эйфорического эффекта. Их используют опытные наркоманы для внутривенного введения в силу большей их дешевизны по сравнению с героином или для потенцирования эффекта слабых опиатов. Алкоголики употребляют их для усиления интоксикации или смягчения синдрома отмены Злоупотребляющие стимуляторами используют их для снятия излишнего возбуждения. Диазепам используется кокаинистами для смягчения синдрома отмены.
Клиника. Интоксикация субъективно воспринимается как чувство приятной, теплой сонливости, малые ее степени напоминают алкогольную интоксикацию. Помимо основных (см. ниже), симптомы включают снижение целенаправленности мышления и памяти, замедление речи и понимания, эпизоды сексуальной расторможенности, акцентуацию основных черт личности. Общая заторможенность исчезает через несколько часов, но нарушения тонкой моторики, мышления и аффекта могут сохраняться 10—20 часов. На фоне дисфории могут отмечаться транзиторные параноидные представления и суицидные тенденции.
Физические признаки, кроме основных (см. ниже), могут включать диплопию, страбизм, снижение кровяного давления и высоты сухожильных рефлексов. Смерть может наступить в результате самоубийства, несчастного случая или ненамеренной передозировки (летальная доза для опытного наркомана может быть при определенных условиях не выше, чем для новичка). Эти препараты чаще других используют при реализации суицидных тенденций. Смерть наступает на фоне глубокой комы, остановки дыхания и сердечной деятельности.
При регулярном приеме вырабатывается повышенная толерантность. Доза опытного наркомана составляет 1,5—2 г в день. Физическая зависимость развивается в результате приема низких доз (10—40 мг в сутки) в течение нескольких лет или высоких доз всего за несколько недель или месяцев. Прием доз выше терапевтических в течение нескольких недель и более становится предпосылкой для возникновения синдрома отмены, характеризующегося, кроме основных признаков (см. ниже), тревогой, потливостью, снижением аппетита, повышением температуры, вплоть до делирия (клинически неотличимого от алкогольного), амнестического синдрома и комы. Наибольшей интенсивности синдром достигает на 2—3 день абстиненции. Судорожные проявления всегда предшествуют делириозным. Симптомы держатся 2—3 дня, реже до 2 недель.
В отличие от барбитуратов, бензодиазепины имеют более высокий порог безопасности. Они в меньшей степени угнетают дыхательный центр, смертельная доза соотносится с наркотически эффективной как 200:1. Принимаемые с суицидной целью высокие дозы (более 2 г) вызывают сонливость, атаксию, иногда спутанность, не оставляя резидуальных следов. У лиц с низкой фрустрационной толерантностью бензодиазепины могут давать растормаживающий эффект с агрессивным поведением. В силу меньшего уровня достигаемой эйфории, риск возникновения пристрастия относительно более низок, что не исключает возможности повышения толерантности и возникновения синдрома отмены.
Суточная доза опытного наркомана может составлять 1— 1,5 г диазепама. Синдром отмены развивается на фоне суточной дозы порядка 40 мг, но может наблюдаться и на терапевтических дозах (10—20 мг), если препарат принимался свыше месяца. Препараты более длительного действия (диазепам) дают более отставленный синдром отмены (на 5—7 день). Судорожные проявления могут быть первым признаком не ожидавшегося синдрома отмены бензодиазепинов. Симптомы отмены включают тревогу, онемение конечностей, дисфорию, повышенную чувствительность к свету и звуку, тошноту, потливость, подергивания мышц. Синдром отмены не обязательно сопровождается стремлением к возобновлению приема препарата. В связи с медленным выделением бензодиазепинов из организма, признаки отмены могут сохраняться до нескольких недель.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака
Клиника. Средняя сигарета содержит 0,5 мг действующего вещества табака — никотина. Условно смертельная доза составляет 60 мг. Физиологические эффекты включают сужение периферических сосудов, усиление перистальтики, повышенный выброс катехоламина, норэпинефрина и эпинефрина, общее снижение метаболизма, тремор. У курящих женщин отмечается низкий вес новорожденных.
На употребление влияют социальные факторы: у подростков это может являться проявлением реакций протеста, эмансипации, желания казаться взрослым, конформности к субкультуре сверстников. У взрослых подкрепление осуществляют приятные ассоциации с ситуациями застолья, секса; значительную роль играет торговая реклама.
Курильщиков отличает определенный комплекс личностных особенностей: большая импульсивность поведения, более низкий уровень образования, большая частота разводов, большая экстравертированность, тревожность, недоброжелательность и наклонность к алкоголизации. Никотин стимулирует гипоталамический центр удовольствия, что может объяснять появление пристрастия. Эйфорический эффект в известной степени подобен действию кокаина и опиатов. Успокаивающий эффект пропорционален длительности паузы между курением.
Помимо основных признаков, состояние острой интоксикации может включать повышенную саливацию, абдоминальные боли, понос, головные боли, головокружение. Курение может осложнять психиатрическую медикацию, повышая печеночный метаболизм и снижая уровень нейролептиков и антидепрессантов в крови. Зависимость, прежде всего психологическая, развивается быстро, примерно 85% лиц продолжают курить после первой же сигареты. К никотину вырабатывается толерантность.
Синдром отмены развивается в течение 1,5—2 часов после последнего употребления, достигает пика в течение первых суток и длится несколько недель и дольше. Стержневой симптом отмены — тяга к курению — может сохраняться многие годы абстиненции в отсутствие других признаков отмены. Сонливость в течение дня сочетается с трудностью засыпания. Отмечается замедление сердцебиения, снижение давления крови и двигательной активности. Временной стереотип и механизмы рецидивирования сходны с таковыми при употреблении алкоголя и опиатов. Рецидив отмечается у 80% курильщиков в первые 2 года абстиненции. Рецидивированию способствуют высокий уровень социального стресса, социальная дезадаптация, низкая самооценка.
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя
Алкогольная зависимость характеризуется постоянным или периодическим нарушением контроля над употреблением алкоголя, неспособностью последовательно ограничивать себя в поводах для выпивки, в попадании в ситуации, где выпивка возможна, в длительности пребывания в таких ситуациях, в количестве выпитого и в поведенческих последствиях интоксикации. Внимание больного постоянно сфокусировано на теме алкоголя, его эффектах и модусах употребления до степени, заслоняющей собой более жизненно важные для него вопросы. Алкоголь продолжает употребляться вопреки возникающим проблемам в социальной жизни и здоровье больного. Этому способствует характерное изменение мышления больного, в котором доминирующую роль начинает играть механизм психологической защиты — отрицание, дезавуирующее значимость употребления алкоголя, наряду с широким спектром приемов, направленных на предотвращение осознания того, что алкоголь является причиной возникающих проблем, а не решением их.
Классификация проявлений алкоголизма затруднена широкими различиями в культуральных стилях алкогольного поведения, а также тем обстоятельством, что само по себе потребление алкоголя в большинстве культур не рассматривается как девиантное или анормальное. Наиболее общепринятой является классификация Еллинека, который выделяет следующие формы алкоголизма:
Альфа — психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство снятия физической или душевной боли (в последнем случае используется термин “тимогенное пьянство”. Здесь нет потери контроля и физиологических признаков зависимости. Этот тип иногда обозначается как “проблемное пьянство”, “пьянство ухода, бегства”.
Бета — при отсутствии физической и психологической зависимости появляются соматические осложнения в области внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, снижается сопротивляемость инфекциям и онкологическим заболеваниям. Этот тип иногда называют “соматопатическим пьянством”.
Гамма — повышение толерантности в результате клеточной адаптации к повторным приемам алкоголя, появление синдрома отмены или абстинентного синдрома, утрата контроля алкогольного поведения. Синонимы этого типа алкоголизма: “эссенциальный, идиопатический, аддиктивный, злокачественный”.
Дельта — форма, распространенная во Франции и других винодельческих странах. При ней также наблюдается повышенная толерантность и симптом отмени Отличительной особенностью является постоянство употребления алкоголя с невозможностью прекратить его даже на короткое время без развития в этом случае синдрома отмены.
Эпсилон — дипсомания, периодическое или запойное пьянство. В промежутках между запоями алкоголь может не употребляться в течение нескольких недель или месяцев.
Эпидемиология. Алкоголь — наиболее широко используемое в населении психоактивное вещество. В связи с тем, что далеко не все случаи злоупотребления находятся в поле медицинского наблюдения, эпидемиологические данные об алкоголизации населения, помимо числа пациентов с соответствующими диагнозами, находящихся на лечении, получаются разнообразными способами: душевое потребление, средняя продолжительность жизни, уровень суицидов, зародышевый алкогольный синдром, распространенность цирроза печени, стоимость затрат на лечение вызванных алкоголизмом соматических заболеваний, стоимость потерянного в результате алкоголизации рабочего времени.
Морбидность резко варьирует в зависимости от географических и социокультуральных условий. В ряде стран потребление алкоголя считается высоким (Россия, Франция, Скандинавия, Ирландия, Корея), в некоторых — низким (Китай, страны исламского мира и средиземноморского бассейна).
В большей степени алкогольные проблемы характерны для мужчин; здесь также имеются значительные транскультуральные различия. У женщин патологическая алкоголизация начинается позднее, спонтанные ремиссии менее вероятны. Патология наиболее всего распространена в молодом возрасте (15—30 лет), у лиц разведенных или одиноких, с более низким уровнем образования и антисоциальными тенденциями в подростковом возрасте. Нет систематических данных о роли профессии в возникновении заболевания, однако отмечено достоверное преобладание случаев цирроза печени у представителей сферы обслуживания и литературно-артистических кругов.
Алкоголизация связана с 50% дорожно-транспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств. В результате цирроза печени и целого ряда провоцируемых алкоголизацией общесоматических заболеваний средняя продолжительность жизни больных укорочена на 10 лет по сравнению со здоровым населением. Больные алкоголизмом имеют такой же риск суицида, как и депрессивные больные — 15% из них завершают таким образом свою жизнь.
Вся статья тут
