Док! Я как маленько соображающий в теме человек скажу, ладно?

У нас объективная реальность такова, что в ближайшие 10 лет, как минимум, не будет ни одного нового антибиотика с Гр- активностью, а "супермикроб" уже есть :( Все эти призывы, они не от хорошей жизни, антибактериалку надо загонять в жесткие рамки, а не давать всем подряд, как витаминку. Доигрались уже дальше некуда. Ограничение даст свои плоды, но не сеесекундно, а за несколько лет и вообще, надо уже как-то заставлять врачей не лечить ОРЗ антибиотиками, прекратить забавляться госпитальными препаратами в дневных стационарах, а хирургам оттачивать технику, а не заливать грехи антибиотиками.

ближайшие 10 лет, как минимум.....


вот хочется подобно Жванецкому, из танка, легонько спросить: а почему собственно?

я чего переживаю... ситуация с противопротозойными - швах. эффективная доза уже субтоксична. и никаких подвижек в сторону разработки новых, принципиально отличных от имидазолов средств....и так далее и тому подобное....

вопрос не можем? или не очень хотим?



это не повод конечно назначать антимикробные направо и налево.... но любые ограничительные меры ведут у нас только к одному - увеличению отчетности. а её и без того....

Почему?

Фармконцернам не выгодно разрабатывать антибиотики! И на то есть множество причин - от дороговизны процесса, заканчивая тем, что резистентность развивается максимум за 10 лет и антибиотик по сути вылетает с рынка не отбив затраты на создание. Штаты с Европой на гос.уровне хотят облегчить налоговое бремя на тех, кто займется разработкой новых антибактериальных препаратов и дать гос.финансирование.

Почему минимум 10 лет? Так нет ни одной молекулы хотя бы даже на 1-й фазе клин. исследований. Грам+ есть, а Грам- нет ни одного.

Ограничительные меры приведут к выписке рецептов, а уж дело контролирующих органов смотреть карты и истории, где антибиотик не по делу и за это что-то нехорошее делать с непонимающими.

от а я про что.... и учитывая, что все больше и больше данных за горизонтальный перенос устойчивости... все сие как призыв вычерпывать воду из титаника. а не надо было айсберг таранить....а врачам жизнь испортит...

Горизонтальный - это плазмидный путь. Но если продолжать в том же духе подходить к антибиотикам - нас скоро нормальная микрофлора без всякого иммунодефицита убивать начнет.
Просто Вы на проблему смотрите из своей специальности, а мы ее видим целиком. Это не тот случай, когда кого-то надо жалеть - дожалелись уже :(

не в этом дело. надо просвещать, а не запрещать. и финансировать... а так петрушка получится...

Знаете Док, я лично сколько работаю столько и просвещаю, но есть среди нас такие товарищи, которые нос в потолок и "я самый умный, пошла вон" Особенно этим работники скальпеля отличаются. Так вот для таких "умников твердолобых" никакое просвещение не идет и никакое финансирование (поверьте на слово, я решала проблему антибиотиков в течение 2-х лет в месте где есть все и даже птичье молоко) - таких останавливает только включение а полную мощь админ.ресурса с жесткими санкциями, потому что по хорошему они не понимают. Дальге распространяться не буду - это не этично с моей стороны будет. Но синдром господа бога, штука препротивнейшая, скажу Вам по секрету.

тогда надо запрещать лично им. приказом главврача:)

Так и пришлось делать в конечном итоге :((( для особо непонятливых... после полутора лет возни.

"а хирургам оттачивать технику, а не заливать грехи антибиотиками" - этого не будет никогда, всегда у любого хирурга будет этап освоения конкретной операции и оттачивания техники. А гонку антибиотиков, к вашему сведению, начинают не хирурги, а анестезиологи. Хирурги просто не ориентируются в них...

На момент освоения есть протокол, включающий 2 - 3 суточное введение антибиотика. А у нас чего в больницах - неделя в лучшем случае и делают это хирурги.
А уж заявлять то, что они просто не ориентируются в них - это вообще за гранью добра и зла. Не ориентируются - пусть слушают того, кто на этом дикобраза съел. Анестезиологи после плановых у себя сколько пациентов держат, на секундочку?

2-3 суточный курс - это периоперационная профилактика, а у нас (урологов) все раны изначально считаются инфицированными (моча не стерильная, так уж вышло). Поэтому я говорю об антибиотикотерапии.
Говоря о том, что не ориентируются, я имею в виду, что назначают стандарт, а эксперименты с новыми антибиотиками, и как следствие - воспитание устойчивости к ним - это удел анестов. Устойчивость к карбопенемам пошла из ОАРИТ, читайте Страчунского 5-10 летней давности.
И не надо опять разводить эти сопли "хирурги - анесты",надоело. Я не о том писал, на минутку.

Знаете, вот после этого Вашего коммента мне захотелось пойти и убиться об стену.
Я, на секундочку, клин.фармармаколог, съевший дикобраза на антибактериальной терапии и рвзгребающий то, что косорезят и хирурги и анестезиологи (с последними в этом плане проще, им корона меньше трет). Если Вы в Страчунском увидели только то откуда пошла резистентность, то это просто пипец какой-то. Так что возвращаю Вам Ваш же совет - Страчунского почитайте, только всего и вдумчиво, а не только те моменты, которые Вам больше нравятся.

Извините, из вашего каммента кроме вашей крутизны ничего не следует. Что вы хотели сказать? Что не так в моем посте? Что я недопонял в Страчунском, если я только на один момент сослался а не систематизировал его деятельность? Что хирурги лажают? Признаю. Что основная масса врачей клин. фармакологией владеют не лучше продавцов апельсинов? Согласен. Что дальше? К чему вы это?
Кто-то еще, кроме Дока, согласен с тем, что регулируемая согласованная в пределах страны стратегия антибиотикотерапии - это зло, навеянное производителями? Тогда ваши доводы, а не истерики на кшталт "я съела дикобраза". Я водку пью по пятницам, и что?

Проблема в том, что то что пишете Вы (возможно просто из-за не совсем корректного выражения мысли) отдает такой безграмотностью, что именно от этого хочется пойти и убиться. И тут нет никакой крутизны. И не надо знать клин.фарму на уровне фармаколога - надо просто знать азы антибактериальной терапии и все, Вы на этом каждый день сидите Все остальное - сложное разгребет клин.фарм.

А стратегия регулируемой антибактериальной терапии - это объективная реальность для всего цивилизованного мира. А мы как в каменном веке до сих пор к этой группе препаратов относимся как к витаминам, которые можно назначить на каждый чих и на 3 дня после удаления пигментного пятна.

"то что пишете Вы отдает такой безграмотностью" - я еще и рапорта главному пишу, так что уточняйте, плз, - цитатой.
"А стратегия регулируемой антибактериальной терапии - это объективная реальность для всего цивилизованного мира." - мы вообще об этом говорим, а Док сомневается в своевременности этого шага и в чистоте помыслов тех, кто это поддерживает. Спасибо за дискуссию.

Абсолютно согласен. Хотя в стоматологии антибиотики применяются, скажем, не так часто, как в той же хирургии, тем не менее, проблема антибактериальной терапии для нас вполне актуальна.
Особенно убивает то, что некоторые "доктора Косякины" рассматривают антибактериальные препараты как противовоспалительные и назначают их для снятия болевого синдрома.

Будучи на стажировке за границей, обратил внимание на то, что антибиотики применяются крайне редко, при этом количество тех же гнойно-воспалительных осложнений на порядок меньше. С чем связано, как думаете?

а там не было бесконтрольного применения изначально.....

С неограниченным количеством одноразовых расходных, нормального шовного материала, повсеместным распространением химической дезинфекции и стерилизации, а не автоклавирования, и все остальное в том же духе. А еще все сан-гиг нормы выполняются не только перед визитом СЭС, а ежедневно.

А как маме-неспециалисту это контролировать(назначение АБтерапии ребенку) ? Если после ОРВИ осложнение, как понять оправданно ли назначение?- требовать ОАК?

надо нам с котенкой написать на тему сию санпросвет... коротко никак. сей пост в основном для коллег писался, простите. ОАК малоинформативен в плане опоры на него как на единственный источник для назначения или отмены антимикробной терапии.

Напишите, пожалуйста. Я думаю, помимо меня, толпа благодарных будет:)
я с русмедсерва поняла только, что еще и ОАМ, течение болезни (например, шло к выздоровлению, а потом резкий скачок температуры и опять не сбить ничем) + осложнения, можно отследить обывателю..
У сына 2 недели назад кончилась эпопея с воспалением легких:( и за последние 4 месяца это было уже 3 назначением АБ. И похоже- единственно оправданным (хотя вот педиатр прямо по телефону пыталась их назначить- что тоже странно..)

ИМХО, проблема намного глубже. В медицине давно прошло время великих научных озарений, фундаментальных открытий. Судя по информационным рассылкам сейчас 90% ученых всего мира плодят разнородную информацию "для объема", чтобы можно было сказать "мы занимаемся наукой, т.е. отрабатываем вложенные в нас деньги". (Около 10 лет ежедневно получаю на ящик тезисы буржуйских публикаций, при этом обсасываются все те же темы, очередной раз, по кругу). Остальные 10% пытаются отделить зерна от плевел - поставить медицинскую информацию в рамки доказательной медицины. Ни тот, ни другой подход не порождает новую информацию, не ставит новых задач.
Поэтому отсутствие новых подходов не из-за злодеев-злоумышленников от науки и фармации, а от бесплодности нынешней системы организации науки в мире. Она перестала быть "академичной", основанной на глубоких фундаментальных принципах. Идеи поверхностны и жалки.
Касаемо новых антибиотиков - гонка за ними бесперспективна. Как только выходит новый антибиотик, он позиционируется как антибиотик резерва, т.е. с узкой коммерческой нишей. Это не выгодно производителю, и он пытается втолкнуть его в категорию рутинных. А как только это происходит, быстро развивается резистентность к нему у госпитальных штаммов. Поэтому все вновь открываемые антибиотики ждет та же участь. Поэтому я думаю, что да, антибиотики только по рецепту, мораторий по минздраву на определенные группы их на несколько лет, включая запрет на производство и ввоз, а также контроль назначений на всех уровнях;первоочередное финансирование из бюджета ст. 19 закона об охране труда (там, где про спец.форму, моющие, средства индивидуальной защиты тощо); запрет прямого доступа медрепа к врачу, фармацевту - только через одобренную минздравом литературу.
Еще важно изменить подход к некоторым возбудителям, являющимся патогенами весьма условно и определяющимися лабораториями весьма неточно (Вам, Док, как дерматовенерологу моя мысль будет особенно понятна, хотя вы, вероятнее всего с ней не согласитесь - я о микоплазмах, уреаплазмах, хламидиях и прочей поебени, которая 90% народа не принесет зла никогда в жизни, у оставшихся 10% из-за слабой диагностики не будет выявлена, но почти каждый в наше время уже лечился от чего-то подобного 2-3 антибиотиками.

конечно не соглашусь. урологи и гинекологи очень любят порассуждать о якобы безвредных хламидиях и пр... это дает потом им профит в оперативной активности.

по поводу лабораторий тоже не соглашусь. а не надо разводить псевдо методы определения типа ифа или супер сложные типа пцр. нужно прямое обнаружение возбудителя причем желательно и качественное и количественное стандартизированным и унифицированым методом. и нечего тут.

Каммент был не о том, хотя эту тему я бы с удовольствием обсудил отдельно. Поскольку мой блог не настолько популярен, как Ваш, то запостите что-то подобное у себя либо в киллерах, там бы обсудили.

в лом.

во первых холивар. лом.
во вторых придется обидеть многие лаборатории, поскольку на диагностику иппп претендуют пара десятков, а реально проводят аж две, причем в режиме постояннного контроля и держания руки на пульсе....
в третих много писанины, не люблю.

Думаю, эта дискуссия имела бы намного большую ценность, чем настоящая, не имеющая решения. Обидеть лаборатории - самое малое, что можно было бы сделать полезного, если бы кто-то это прочитал. Сомневаюсь даже в этих (любых) двух - система не позволяет.
Точно, холивар.

и эти две с большими оговорками. то есть поименно с врачами-лаборантами и анализами отданными лично в руки, а не переданными скажем санитаркой. на потоке, правы уже не делает никто.

пока можно.... но... с год назад одна из таковых лаборантов померла...и их стало существенно меньше...утешает то что сам я не так уж молод.

То есть вы сами пришли к осознанию проблемы - в настоящее время лечение специфики - это профанация и больше зло, чем польза для больного хотя бы потому, что в истинность диагноза не верит даже врач. А что касаемо схем, разработанных ОТЕЧЕНСТВЕННЫМИ учеными, включающими кроме 2-3 антибиотиков массу иммуномодуляторов (не используемых нигде в мире, чья польза вообще не подтверждена серьезными исследованиями) - можно лахать.
Предлагаю дальше обсудить под замком, нас пациенты читают. Эта дискуссия нас далеко заведет.

а вот ваша позиция - вредительство..... давайте вообще в пещерный век уйдем там все замечательно лечилось ударом дубинки по затылку.

Специфику нужно выявлять и лечить. Чего не очень хочется урологам/гинекологам по причинам именно профита, а не трудностей лабораторной диагностики (а кто сказал что должно быть легко?) и прочих отмазок, конечно годами лечить хр простатиты/аднекситы и т.п. хорошо.... а венеролог падла, взял да и санировал...

за слово "схема" студиозусам ставил двойки без особого дальнейшего разбора. И да подходы, а не "схемы" к терапии и должны отличаться... наши микробы устойчивы ко всему в силу многих причин (и тут никто не обещал меда).

Так что не злобствуйте, Ваша позиция полностью понятна, но абсолютно не простительна. Если Вы не можете наладить достоверную диагностику, то это Ваша проблема, а не Ваших пациентов. А прятать голову в песок и говорить - если мне сейчас на блюдечке не принесут, все-все верное и достоверное, то это лечить и не нужно - фелдъшеризьм худшайшего разлива.

Кто может - делает, кто не может - осуждает.

Док, не думал что придется объяснять это человеку вашего уровня, тем более в открытом посте, тем более рискуя быть забаненным человеком, чей блог и чья позиция по многим вопросам мне нравится много лет, но извольте.
Во-первых, насчет профита. Среди урологов и гинекологов доля оперирующих врачей составляет довольно небольшой объем, остальная доля - мудозвоны, сидящие по частным приемам и занимающиеся тем, что выхватывают у кожвенов хлебушок лечением ЗППП, ни духом не зная о 286 приказе. Я оперирующий уролог, и лечением ЗППП на жизнь не зарабатываю, если встречаюсь с ними, то лечу только знакомых, всех остальных направляю кожвенам (в личку могу написать кому лично, думаю, в пределах города вы их знаете, можете проверить). Поэтому личную мою заинтересованность в этом вопросе можно исключить.
Во-вторых, у нас много профессий, суть которых в наше время сводится к заработку денег без реальной на то основы. Не в обиду, но дерматологическая практика, где больные хроники, и много и безболезненно заработать на них не всегда возможно, мало кому интересна. Что касается венерологии, то 90% это сифилис и гонорея, которые лечатся простыми антибиотиками быстро и без всяких усилий, т.е. при желании - семейными врачами. Хроническая гонорея, запущенные формы сифилиса встречаются не так часто и, как правило, у асоциальных больных, поэтому и здесь умереть можно от голода.
Другое дело - БЕССИМПТОМНАЯ УСЛОВНО-ПАТОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ, проблемы от которой реально получают врачи центров репродуктивной медицины либо ревматологи через много лет. Вы же, дерматовенерологи, зачастую гоните пациентов с поллюциями к недобросовестным лаборантам, получаете весь спектр, и начинаете зарабатывать (не говорю лично о вас, Док, но, коль вы заняли позицию, то извольте). О способах распространяться сейчас не буду, если будете задрачивать и строить из себя невинность, напишу и об этом. Мы все, врачи, знаем как. Я уже не говорю о таких состояниях, как конгестивный простатит, синдром хронических тазовых болей, простатодинию, с которыми современная медицина особо не знает что делать, но у вас, благодаря вашим знакомым лаборантам, есть на все ответ. А когда у таких больных кончаются деньги и нервы, они попадают к нам. (Справедливости ради, я тоже не могу им помочь радикально, но я не рассказываю сказки, по крайней мере).
"Кто может - делает, кто не может - осуждает." Думаю, это о разведении лохов кожвенами на деньги. Да, действительно, я не умею. Я считаю, что надо деньги отработать, а не навешать лапши, в т.ч. в блоге.
Кстати, "схемы" - это ваше, родное, понятие. Ни в одной специальности такого понятия почему-то нет. После того, как венеролог "санировал", он показал отрицательный результат анализа того же знакомого лаборанта, и все, отшил - бабло отработал. А больные потом "годами лечат хронический простатит".

После всего этого вы, если запасетесь хоть каплей объективности, можете сказать, что в семье ни без урода, так что, специальность не имеет права на существование? Нет, имеет. Но лабораторная диагностика - это не моя проблема.

ээээээ...... когда когда вы последний раз видели свежий острый неосложненный чистогонорейный передний уретрит? а?

про схемы... папиных и маминых сынков и дочек в наших специальностях примерно одинаково, а у гинекологов еще больше....я не говорил про семью без урода, я немножко о другом. что если есть желание можно и нужно заниматься...

про быстро и без усилий это вы гайдов начитались.... для этого большого ума не надо, только у них на гн например рифампицин никому и в голову не могло прийти дать...а лечение сифилиса семейника уже потихоньку гикается и еще ой как гикнется неврологам....только ставить поздние формы кто из терапевтов умеет??? а из неврологов? а из офтальмологов? Какой процент латентного сифилитического поражения мозговых оболочек при раннем сифилисе? кто пунктирует? куда бензатин-пен проникает? Суета, томление духа, наглый фельдшеризм.

далее как то все стыдливо умалчивают протозойное, а там проблем....

теперь про бессимтомное (хл, мп, уп) - вопрос совести больше. некоторые пациенты сами настаивают.... вообще если возраст за фертильный стараюсь деликатно от решения лечится отговорить (если действительно бессимтомно).... далее если возраст фертильный но количество половых партнеров за пару десятков в год, тоже вввиду полной безперспективности... о бессимтомности речи не было, таких у меня единицы, и в основ привлечены как партнеры....

теперь про лабораторию.... так сложилось что я с этим немножко не по наслышке..... то есть и при необходимости смогу сам что надо посмотреть и элементарные анализы проделать, также знакомы способы проверить, кстати очень-очень простые.

еще повторюсь кто хочет и может - тот делает. кто не может - говорит не моя проблема, разводит руками, и надумывает неправильности у делающих.

p.s. Вы можете сколько угодно говорить о надежных лаборантах, об "из рук в руки", но система цинична, нагла и безответственна. А вы ее защищаете. И ни с одним словом критики не соглашаетесь, что показывает вашу личную заинтересованность. А люди страдают. Здоровые люди, у которых вы и вам подобные вырабатывают резистентность (сейчас прикопаетесь к грамматике, подставлюсь) к антибиотикам, аллергизируют их и разводят на деньги.
Не нужно вам новых антибиотиков, нужно сбить спесь с себя любимых, и осознать, что в элиту врачебную вас, кожвенов, вынесли бандитские 90-е. Без всяких оснований.

ну.... так можно еще пирогова вспомнить...от вас немного обидами попахивает... а то о чем вы - чепуха-чепухой простите, сами придумываете, потом громко опровергаете.

да не обидой, а раздражением. Пришлось говорить о том, что само собой разумеется, при этом потратить кучу времени и трафика.

раздражаться на 90% окружающей действительности - путь к инфаркту. надо упорно искать остальные 10. я же не тыкаю вам в лицо бадотороговлю при тех же состояниях а она ой как процветает.... не устраивает что то... ищите адекватных....их кстати у дерматовенерологов благодаря днепропетровской школе, в процентном отношении поболее чем в иных специальностях.

Все остальное - вызванное раздражением желание разрубить гордиев узел, не заморачиваясь...Простое, понятное, неправильное решение. Простите, не здесь и не у меня.

p.s. Да, все это было бы возможно, если бы минздрав Украины не был стаей безвольных бестолковых песдоболов, как свора собак ждущих возможности заработать на откате от очередного тендера либо на решении очередного кадрового вопроса, и ложившей болт на отрасль в целом, и на каждого больного - врача в частности, ни разу за 20 лет не продумавшей стратегии не то что антибактериальной терапии, а развития отрасли в целом.

да нет, опять не согласен. ибо минзрав такой каким его хотят видеть. а здоровье населения територии (государства нет) в интересы колониальных властей не входит. не зависимо от цвета марионеток.

Хочет видеть кто? Неуправляемая отрасль, плодящая огромное количество жалоб, разрешаемые ВСЕГДА в ручном режиме. Да не выгодно это никому, потому что даже оптимизацию (которую реформой Акимова обзывала) не удалось провести, похоже застряла она, дай бог навсегда.

http://dok-zlo.livejournal.com/770917.html

Я бы еще 15 закрыл - реальные богодельни, а 2 рабочую переселил, пока сама не развалилась, и концентрация ресурсов в территориальных центрах идея хорошая. Плохо, что и эти центры будут сокращать - в общем оптимизация не продумана, конечно. Хуже всего, что ЦРБ сокращают.
Но это только планы, поскольку в декабре планировалось все сделать с 1 января, потом с 1 апреля - до сих пор чешут репы. Т.е. то, о чем я говорю - корабль неуправляем.

все утопить..... чушь и чепуха. все разговоры об оптимизации не просто ложь, а наглая ложь. самая большая ложь это то что некая оптимизация в принципе возмажна как факт. этот факт выплывает из другого, а именно из суммы в 153 (!) гривны /чел/год.

да и по поводу прекращения эпохи озарений.... это нам так говорят.

Мой завлаб занимается палеобактериями, так пару лет назад в пробах льда, которому какие-то мильоны лет обнаружил бактерию, которая не убивается ничем, окромя канамицина. Сейчас они ее тихо пытаются классифицировать. Пробы забираются специнструментом, это не случайность.