Старый долг. Здравоохранение в США
В ЖЖ юзера saul_paradise@lj (которого мы все поздравляем со свадьбой!) давеча шло обсуждение вопросов здравоохранения в Америке - с точки зрения необходимости государственной гарантии всеобщего медицинского страхования. В частности, имело место обсуждение с юзером dyak@lj - http://www.livejournal.com/users/saul_paradise/247984.html?thread=940720

В своей последней реплике он, помимо прочего, сказал:

Я начал говорить о голоде и холоде, когда меня спросили, почему, если государству следует вмешаться в проблемы здравоохранения, государству не следует до такой степени вмешиваться в проблемы жилья и продовольствия, ведь эти нужды не менее насущны. На что я ответил, что если бы порядка 40 миллионов СШАйцев голодали, то я несомненно бы выступал за серьезное вмешательство правительства в эту проблему. Однако число голодашщих несомненно меньше 40 миллионов. Однако порядка 40 миллионов не имеют никакой мед. страховки, поэтому я выступаю за гос. вмешательство в эту проблему. В этом вопросе я вполне последователен.

Я нигде не говорил о национализации, однако я за гос. вмешательство в эту проблему. Это две ОЧЕНЬ разные вещи. Моя машина не национализирована, однако гос-во вмешивается в то как я ей пользуюсь, напр. запрещает на красный свет ездить, таким образом повышая безопасность движения. Ваши аргументы против национализации адресованы конечно не мне, так как я за нее не выступаю и ничего про нее не говорил. Если Вы считаете, что гос. вмешательство и национализация -- одно и то же, мне это очень странно.

Говорить, что так как забулдыга или дома умрет или в последний момент спасется, потому гос-ву нечего вмешиваться, это как говорить, что человека либо дома тихо бандиты зарежут или он от них с друзьями отобьется, потому полиция не нужна, или что водитель все равно в столб врежется, так зачем же светофор.

Государство не вмешивается в проблему обуви, так как нет 40 миллионов СШАйцев которые не имешт ни одной пары обуви. Если бы их было 40 миллионов, то гос-ву об этом стоило бы подумать основательно.

Рекомендации типа "сам иди и почини дорогу и лови преступников" как аргумент против "мы должны починить дорогу и ловить преступников и для того мы все скинулись на гос-во" на мой взгляд нерезонны.

Попробуем разобраться.

1. История с 40 миллионами незастрахованных американцев.

Как объясняет сам dyak@lj, цифра 40 миллионов взята из http://www.census.gov/prod/2003pubs/p60-223.pdf. Посмотрим, что там написано, в этом документе.

Там предлагается некоторая разбивка цифры в 43 миллиона незастрахованных (из общего населения в 282 миллиона), из которой следует:

а) 11 миллионов из них родились не в США, а 9 миллионов из этих 11-ти - к тому же и не граждане. Мне кажется, что в отношении неграждан, то есть лиц, приехавших в страну, традиционные соображения об "обязательстве" страны перед ними не слишком применимы - особенно если речь идет об обязательствах прямой финансовой помощи. Видимо, эти 11 миллионов считают свое нынешнее положение в США, даже и без страховки, лучшим по сравнению с альтернативой пребывания на родине.

б) 7 миллионов из 43-х незастрахованных - это члены семей с общим доходом на семью свыше 75 тысяч долларов, а еще 7 миллионов - с доходом на семью от 50 до 75 тысяч долларов. Можно рассуждать, много это или мало, стандарты у всех разные, но то, что с такими доходами можно приобрести медицинскую страховку (хотя бы ценой отказа от чего-то менее важного) - думаю, бесспорный факт.

в) все эти цифры на самом деле вообще имеют сомнительное значение, поскольку, как написано в технических примечаниях к документу,

health insurance coverage is likely to be underreported on the ASEC. While under reporting affects most, if not all, surveys, under reporting of health insurance coverage on the CPS appears to be a larger problem than in other national surveys that ask about insurance. Some reasons for the disparity may include the fact that income, not health insurance, is the main focus of the ASEC questionnaire. In addition, we collect health insurance information in the ASEC by asking about the previous year’s coverage in February-April of the subsequent year.

Asking annual retrospective questions appears not to be a problem when collecting income data (possibly because our interview period is close to when people pay their taxes), but is probably less than ideal when asking about health insurance coverage. For a comparison between health insurance coverage rates from the major federal surveys that ask about coverage, see a recent Congressional Budget Office paper entitled How Many People Lack Insurance and for How Long? (Congressional Budget Office, May 2003).

The ASEC underreports medicare and medicaid coverage compared with enrollment and participation data from the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), formerly the Health Care Financing Administration. A major reason for the lower ASEC estimates is that it is not designed primarily to collect health insurance data. Because it is largely a labor force survey, interviewers receive less training on health insurance concepts. Additionally, many people may not be aware that they or their children are covered by a health insurance program if they have not used covered services recently, and therefore, they would fail to report coverage.

Указанный документ CBO тоже доступен в сети - http://www.cbo.gov/showdoc.cfm?index=4210&sequence=0. Там прямо написано:

The CPS is the source of that widely cited estimate of about 40 million uninsured. By interviewing people in March about their insurance coverage the previous calendar year, the CPS is intended to yield an estimate of the number of people who are uninsured all year. However, comparisons with estimates from other surveys indicate that the CPS estimate overstates that number. Some analysts believe the overstatement stems from an underreporting of insurance coverage by CPS respondents, who are asked to recall their coverage over a longer period than other surveys require. Other analysts have concluded that the similarity of the CPS estimates to the point-in-time estimates from other surveys suggests that many CPS respondents report their insurance status as of the time of the interview rather than for the previous calendar year, as requested..

Далее детально объясняются сложности оценок численности незастрахованных и дается ориентировочная цифра - от 21 до 31 миллиона человек (при этом практически все люди старше 65 лет автоматически покрываются страховкой Medicaid).

Документ подтверждает высокую степень зависимости между отсутствием страховки и недавней иммиграцией (наиболее высок процент незастрахованных среди испаноязычных).

Интересный факт отткуда же - nearly 90 percent of the people who were uninsured all year in 1998 were in families in which at least one person worked, either part time or full time. Research has found that about 75 percent of the uninsured in working families do not have access to insurance through their employer, the dominant form of coverage among the nonelderly, while the other 25 percent have access to employment-based insurance but do not accept it. То есть почти четверть незастрахованных (по методике CBO) просто отказываются от предлагаемой работодателем схемы.

Наконец, в документе даны сведения об опросах незастрахованных - почему они не застрахованы. 70 процентов сослались на высокую цену страховки, остальные объяснили отсутствие страховки посторонными причинами (в том числе и тем, что они в ней не нуждаются).

При этом документ CBO не предлагает разбивки незастрахованных по гражданству и месту рождения. Если исходить из того, что большая часть незастрахованных неграждан - лица не пенсионного возраста (численность приехавших из СССР стариков ничтожна по сравнению с потоком иммигрантов, приехавших из бедных стран в поисках работы), то можно предположить, что указанные в первом документе незастрахованные неграждане полностью входят в группу незастрахованных, учтенных во втором документе.

Вывод: численность тех, кто не может позволить себе страховку, остается не нулевой. Но она намного ниже постоянно цитируемой цифры 40 миллионов, и она исключительно сильно смещена в сторону недавних иммигрантов, вполне сознательно выбравших себе такой образ жизни.

2. Суть и последствия государственного вмешательства

dyak@lj говорит, что голодающих сорока миллионов в США нет, а если бы были - он бы выступил за государственное вмешательство в области продовольствия.

На самом деле здесь содержится серьезное противоречие. Массовая голодовка (40 миллионов для США - это 15 процентов населения) была примерно до середины девятнадцатого века совершенно рядовым явлением. С развитием капитализма такие голодовки стали невозможными, их просто не бывает. Ведь речь идет не о стихийном бедствии, не о войне, а о постоянно, на протяжении ряда лет голодающих людях. Когда такие голодовки были, государство в принципе не могло ничего поделать просто из-за того, что основная масса населения вообще жила все время на грани голода - то есть не было того запаса продовольствия, которое можно было бы регулярно перераспределять. Сейчас же, если где-то и бывают ситуации массового голода, то исключительно из-за государственного вмешательства в продовольственное дело, а не из-за его отсутствия. Нет ничего ярче примеров Китая и Вьетнама - как только государство чуть-чуть отпустило продоводьственные вожжи, угроза массового голода отступила и растаяла.

То же самое имеет место и в области здравоохранения. Если есть большая группа людей, не могущих позволить себе лечение - то причина этому, очевидно, лежит в чрезмерном государственном регулировании отрасли.

Среди механизмов такого регулирования - монополизация профессии, отсекающая доступ на рынок врачей с низкими расценками в ситуации, когда само же государство всячески стимулирует рост расценок имеющихся врачей. Это стимулирование роста осуществляется, помимо, прочего, за счет чрезмерно дорогих государственных программ Медикейд и Медикер, а также, по-видимому, за счет перекоса структуры финансирования медицины в сторону работодателя. Я не вникал в последнюю тему, но можно предполагать - так как огромное число американцев включено в групповые страховки, рынок индивидуальных страховок оказывается ограничен. С одной стороны, его подпирают снизу государственные программы, с другой - групповые страховки. Страховым компаниям, видимо, просто невыгодно слишком тщательно доискиваться до малодоходного индивидуума...

То есть, если продолжить аналогия с голодом, ситуация со здравоохранением получается примерно такой - государство запретило торговать дешевой едой, открывать дешевые фаст-фуды, разрешены только полноценные рестораны и gourmet-магазины. Кроме того, эти рестораны и магазины нацелены прежде всего на обслуживание целых предприятий и государства по фиксированным ценам универсальных заказов. В итоге целые категории бедняков, работающих от случая к случаю, оказываются выпавшими из этой системы и погружаются в более или менее перманентный голод. Спрашивается, какой должен делаться вывод - надо ли сокращать такое государствнное вмешательство или, наоборот, расширять?

Очевидно, такую же аналогию можно провести и с обувью - если запретить магазины дешевой обуви и перевести большинство людей на снабжение дорогой обувью из больших распределителей, то выпавшим из этой системы, действительно, останется разве что плести лапти...