Симптоматические психозы при отдельных соматических инфекционных заболеваниях.

Бруцеллез. В начальных стадиях болезни наблюдается стойкая астения с гиперестезией и аффективной лабильностью. Бывают острые психозы, делириозные, аментивные или сумеречные расстройства сознания, а также эпилептиформное возбуждение. Протрагированные психозы представлены депрессиями и маниями. Нередко развиваются психопатоподобные изменения личности или выраженный психоорганический синдром.

Грипп. Психические нарушения при гриппе возникают в лихорадочном или постфебрильном периоде. В продроме психозов возникают астенические расстройства, адинамия, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем), а также явления дереализации, страхи, сопровождающиеся неприятными ощущениями в сердце.

Острые психотические состояния проявляются картинами острого делирия, состояниями эпилептиформного возбуждения, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти состояния сопровождаются астеническими расстройствами, в первую очередь повышенной истощаемостью и вегетативными нарушениями. Реже наблюдаются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности.

На более отдаленных этапах болезни в клинической картине преобладают интеллектуальные нарушения: снижается внимание, способность к сосредоточению. Они остаются и в период реконвалесценции.

Психозы при гриппе возникают, как правило, в периоды эпидемий и чрезвычайно редки при спорадических случаях заболевания.

Вирусные пневмонии. В остром периоде Заболевания развиваются делириозные и онейроидные состояния. Если пневмония затягивается, то возможно развитие протрагированных симптоматических психозов в виде депрессий с ажитацией, тревогой, вербальными иллюзиями или галлюцинаторно-параноидных психозов с бредом обыденного содержания, склонным к систематизации, галлюцинациями, вербальными иллюзиями.

Инфекционный гепатит — сопровождается различными психическими нарушениями. Часты выраженные астенические состояния с гиперестезией и эмоциональной лабильностью, состояния с раздражительностью, злобностью, близкие к дисфориям, психопатоподобные со стояния с истерическими расстройствами, а также депрессии с адинамией и раздражительностью. При тяжелом сывороточном гепатите возможно развитие органического психосиндрома.

Малярия. Психические нарушения при малярии встречаются не часто, но тяжелая малярия может вызвать коматозные состояния, делирий, сумеречное помрачение сознания или эпилептиформные пароксизмы. Перечисленным расстройствам предшествуют астенические явления, вялость, снижение аппетита, головные боли.

При первичной малярии повышение температуры нередко сопровождается сонливостью, заторможенностью, у отдельных больных беспокойством и страхом.

Туберкулез. Большинству больных туберкулезом свойствен повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда наблюдаются мнительность и фиксация на признаках болезни. Астенические расстройства проявляются резкой раздражительной слабостью, слезливостью, беспомощностью. Психозы редки; среди них чаще встречаются маниакальные состояния, реже — галлюцинаторно-параноидные. Возможны и эпилептиформные припадки, что заставляет думать о туберкулах в головном мозге.

Послеродовые (пуэрперальные) психозы. Наиболее часто наблюдаются аменции с кататоническими явлениями и мании со спутанностью. В крайне тяжелых случаях с выраженными биохимическими изменениями крови (гиперазотемия, альбуминурия) и повышенным артериальным давлением возможен летальный исход.

Послеродовые психозы могут быть симптоматическими (связаны с послеродовыми септическими процессами) и эндогенными (шизофрения, МДП), спровоцированными родами. Дифференциальная диагностика очень трудна, так как психозы различного генеза имеют сходную клиническую картину. Однако делириозные эпизоды и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния свидетельствуют в пользу симптоматического психоза, а развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя 2 нед после родов, в неосложненном послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.

Психические расстройства при интоксикациях

Атропин. Возникают делирий, маниакальные или депрессивные состояния. В тяжелых случаях возможны сопор и кома. Картина отравления сопровождается рядом соматических и неврологических расстройств, в частности тремором, судорожными подергиваниями.

Акрихин. Ортрые делириозные состояния наблюдаются реже, чем протрагированные психозы. Особенно часто возникает маниакальное состояние без стремления к деятельности, с выраженной астенией. В тяжелых случаях развиваются спутанные мании и кататонические расстройства. Депрессии наблюдаются реже, сопровождаются слезливостью, ажитацией и выраженной астенией.

АКТГ и кортизон. В зависимости от выраженности изменений психики выделяют 3 стадии: I стадия — повышенное настроение, увеличение двигательной активности, нарушение сна; II стадия — повышенное настроение достигает безудержной веселости с двигательным беспокойством, переоценкой собственной личности и упорной бессонницей. Возможны депрессии с заторможенностью или ажитацией; III стадия — депрессии, близкие к инволюционной меланхолии, галлюцинаторно-параноидные психозы, маниакальные состояния со спутанностью. Развиваются делириозные и аментивные состояния, а также эпилептиформные припадки и сумеречные состояния. Наблюдается транзиторный корсаковский синдром, часто с обильными конфабуляциями.

Астматол. Первые признаки интоксикации заключаются в появлении астении, затруднений при ходьбе, сильной сонливости, расстройстве видения близких предметов. Острые психозы сопровождаются комой или делирием со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба (насекомые, мелкие животные и т. д.), а также острым вербальным галлюцинозом с последующим развитием отрывочного и систематизированного бреда. Отмечаются гиперемия лица, широкие зрачки, стойкая разорванность речи, ее смазанность и невнятность. Как правило, наблюдается хаотическое, нецеленаправленное двигательное возбуждение, иногда на поминающее таковое при малой хорее.

Атропин. Характерны картины делирия с резко выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния оглушения, переходящие в сопор и кому. При атропиновой интоксикации развиваются тахикардия, сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тремор всего тела, подергивания отдельных мышечных групп.

Барбитураты. Вскоре после приема токсических доз барбитуратов наступает оглушение с беспорядочным двигательным возбуждением, реже наблюдаются кратковременные делириозные или аментивные эпизоды, заканчивающиеся сном. В тяжелых случаях они переходят в кому. Зрачки резко сужаются, исчезает реакция на свет, ослабевают сухожильные рефлексы, артериальное давление падает, возникают атония мускулатуры, чейн-стоксово дыхание.

Выход из комы часто сопровождается другими психическими нарушениями (делириозные состояния, расторможенность, дурашливость, аффективные расстройства).

При внезапном прекращении злоупотребления барбитуратами возможно развитие эпилептиформных припадков или коматозных состояний. Длительное применение барбитуратов может привести к барбитуратомании.

Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную активность, говорливость, общую взбудораженность, сменяющуюся вялостью, сонливостью. Возможно развитие острых психотических состояний с картиной делирия или сумеречного помрачения сознания с эпилептиформным возбуждением, обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Циклодол. При передозировке возникают нарастающие состояния эйфории. Затем возможно сужение сознания с ощущением полета и появлением ярких зрительных галлюцинаций, напоминающих цветной мультипликационный фильм. Помимо этого описывают и развернутые онирические картины.

Такое состояние может возникнуть тогда, когда принятое количество препарата в 2 — 3 раза превышает терапевтическую дозу (высшая разовая доза циклодола 0,01 г, суточная — 0,02 г). При регулярном приеме высоких доз препарата абстинентный синдром может развиваться через 1 — 1'/2 мес, он сохраняется 1 — 2 нед.

Психические нарушения при отравлении промышленными ядами.

Анилин. В легких случаях развиваются явления обнубиляции, головные боли, тошнота, рвота, отдельные судорожные подергивания. В более тяжелых случаях наблюдается сопор и кома, а также делириозные состояния с резким психомоторным возбуждением; возможно развитие мусситирующего делирия.

При отравлении анилином кожа и слизистые оболочки имеют сероватый или серовато-черный оттенок.

Ацетон. Наряду с астенией, сопровождающейся головокружением, шаткой походкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, возникают затяжные делириозные состояния с резким ухудшением в вечерние часы. Возможно развитие депрессивных состояний с тревогой, тоскливостью, идеями самообвинения. Менее типичны галлюцинозы комментирующего или императивного содержания. При хроническом отравлении ацетоном воз можно развитие органических изменений личности различной глубины.

Бензин. При остром отравлении наблюдаются эйфория или астениия с головными болями, тошнотой, рвотой, затем делирий и онейроид, в последующем сопор и кома. Возможны судороги, параличи; тяжелые случаи могут закончиться летально.

Бензол,нитробензол. Психические нарушения близки к расстройствам, описанным при интоксикации анилином. Характерен выраженный лейкоцитоз. При отравлении нитробензолом выдыхаемый воздух имеет запах горького миндаля.

Марганец. При хронических интоксикациях наблюдаются астенические явления, алгии, психосенсорные расстройства, беспокойство, страхи, аффективные нарушения в виде депрессий, нередко с суицидальными мыслями, преходящие идеи отношения.

Возможно развитие выраженных органических психопатоподобных изменений личности и развернутого органического психосиндрома. Нередки явления паркинсонизма, боли в крестце и нижних конечностях, отеки ног, импотенция.

Мышьяк. При остром отравлении — оглушение, переходящее в сопор и кому. Первыми симптомами отравления, как правило, бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, резкое увеличение печени и селезенки. При хроническом отравлении мышьяком развивается органический психосиндром.

Окись углерода. В остром периоде интоксикации наблюдается картина оглушения, возможно возникновение делирия. Спустя несколько дней или неделю после отравления на фоне кажущегося здоровья развиваются психопатоподобные расстройства, корсаковский синдром, явления афазии и агнозии, паркинсонизм.

Ртуть. При хронической интоксикации появляются органические психопатоподобные расстройства с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда эйфорией и снижением критики, в наиболее тяжелых случаях — с аспонтанностью и вялостью. Отмечаются дизартрия, атаксическая походка, тремор.

Свинец. Первыми проявлениями интоксикации служат головные боли, головокружения, астенические расстройства в виде повышенной физической и психической утомляемости и выраженной раздражительной слабости. При тяжелой острой интоксикации наблюдаются делирий, эпилептиформное возбуждение. Хроническая интоксикация вызывает развернутый органический психосиндром с эпилептиформными припадками и грубыми расстройствами памяти.

Тетраэтилсвинец. Наряду с глубокими и выраженными астеническими расстройствами наблюдаются брадикардия, снижение артериального давления, гипотермия, а также головные боли, головокружение, тошнота, рвота, повышенная саливация, поносы, резкие боли в животе, потливость. Значительное место в картине заболевания занимают гиперкинезы различной выраженности и интенционный тремор, подергивания отдельных мышечных групп, хореиформные движения, мышечная слабость, гипотония, атактическая походка, симптом «постороннего тела во рту». У больных возникает ощущение во рту волос, тряпок и других предметов, и больные постоянно пытаются освободиться от них. Возможно развитие эпилептических припадков, а также синдромов помрачения сознания (оглушение, делирий).

При хронической интоксикации бывают псевдопаралитический и корсаковский синдромы.

Фосфор и фосфорорганические соединения. При приеме больших количеств фосфорорганических соединений развиваются астенические расстройства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, фотопсии, тревога, беспокойство, судорожные явления с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможно развитие оглушения, сопора, коматозных состояний, сменяющихся длительным сном. Возникает неукротимая рвота, рвотные массы пахнут чесноком и светятся в темноте. При хроническом отравлении развиваются протрагированные симптоматические психозы в виде галлюцинаторно-параноидных состояний и картины кататонического ступора.

Диагностика симптоматических психозов основана на распознавании соматического заболевания и картины острого или протрагированного экзогенного психоза. Симптоматические психозы следует отличать от эндогенных заболеваний (приступы шизофрении или фазы МДП), провоцированных экзогенно. Наибольшие диагностические трудности возникают в дебюте психоза, который может быть сходным с картиной острого экзогенного психоза. Однако в дальнейшем эндогенные черты становятся все более очевидными. В отдельных случаях необходима дифференциальная диагностика с фебрильной шизофренией.

Для приступов фебрильной шизофрении характерен дебют с кататоническим возбуждением или ступором, а также онейроидным помрачением сознания, что не свойственно дебюту симптоматических психозов. Если кататонические расстройства и наблюдаются при симптоматических психозах, то на отдаленных этапах. Обратное развитие симптоматических психозов сопровождается астеническими расстройствами или эмоционально-гиперестетической слабостью. Прогноз при симптоматических психозах зависит от основного заболевания или интоксикации. При благоприятном исходе основного заболевания острые симптоматические психозы проходят бесследно. Если соматическое заболевание становится подострим или хроническим и сопровождается протрагированным симптоматическим психозом, то могут развиться черты органического психосиндрома.

Лечение. Больные с острыми и протрагированными симптоматическими психозами подлежат госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы или в психиатрическую больницу. В последнем случае больные должны находиться под постоянным наблюдением не только психиатра, но и терапевта, а при необходимости — инфекциониста. Больные инфарктом миокарда, а также после операции на сердце и с подострым септическим эндокардитом нетранспортабельны. При развитии у них психоза перевод в психиатрическую клинику категорически противопоказан. Таких больных лечат в стационаре общего типа, где надлежит обеспечить круглосуточный надзор, особенно при возбуждении и депрессии (депрессивные больные нередко предпринимают суицидальные попытки). Больным с выраженными органическими изменениями личности рекомендуется лечение в психиатрической больнице.

Терапия симптоматических психозов должна быть направлена на устранение их причины. При соматических инфекционных заболеваниях следует лечить основное заболевание, а также проводить дезинтоксикационную терапию. Острые симптоматические психозы с помрачением сознания, а также галлюцинозы успешно лечат аминазином. При протрагированных симптоматических психозах применяют различные средства в зависимости от клинической картины. При галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состояниях, а также конфабулезе показаны аминазин и другие нейролептики с выраженным седативным действием. Депрессивные состояния следует лечить антидепрессантами в зависимости от особенностей депрессии (депрессии с заторможенностью, депрессии с ажитацией и др.).

Терапевтические мероприятия при интоксикационных психозах направлены на устранение причин интоксикации. Детоксицирующие препараты: унитиол до 1 г/сут внутрь или по 5 — 10 мл 50% раствора внутримышечно ежедневно в течение нескольких дней при отравлении соединениями ртути, мышьяка (но не свинца!) и других металлов; тио-сульфат натрия (10 мл 30% раствора внутривенно). Показаны подкожное введение изотонического раствора хлорида натрия, переливание крови, плазмы, кровезаменителей. При острых отравлениях снотворными наряду с общими мероприятиями (сердечные средства, лобелии, кислород) делают промывание желудка, внутривенно вводят стрихнин (0,001 — 0,003 г каждые 3 — 4 ч), подкожно коразол.