Тут один светлый ум, радостно гугукая и распелёнываясь, в очередной раз ни с того ни с сего уличил меня в том, что я добиваюсь бесплатной раздачи героина "всем желающим", припомнив демонстрацию российских радикалов у Минздрава в 2000, кажется, году - за введение героиновой заместительной терапии, проходившую под лозунгом "Медицинский героин против мафии и смерти".

В связи с этим я подумал, что самое время ещё раз - теперь уже в Живом журнале - опубликовать мой старый, сделанный ещё в 2002, доклад на слушаниях в Государственной Думе, посвященный тому, что такое т.н. "швейцарский героиновый эксперимент". Хотя на самом деле - он уже давно не только швейцарский. И давно уже не эксперимент, а прочно укоренившаяся практика героиновой заместительной терапии, в ходе которой наркозависимые больные получают наркотик (в данном случае - героин) под медицинским контролем и в медицинском учреждении.

В нашей стране заместительная терапия запрещена. Кто бы сомневался.

Текст этого коротенького доклада - под катом.

ШВЕЙЦАРСКИЙ ГЕРОИНОВЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

Выступление на научно-практической конференции
«Правовое регулирование в сфере противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ: международный опыт»

(Москва, Государственная Дума, 9 декабря 2002)

Мое короткое сообщение будет посвящено т.н. «швейцарскому героиновому эксперименту». Эксперименту, который, впрочем, за почти девять лет его проведения уже перестал быть только швейцарским, да и по сути перестал быть экспериментом, став неотъемлемой частью той политики в области наркотиков, которая проводится в Швейцарии и которая берется сегодня на вооружение все большим количеством европейских и не только европейских стран.

История и предпосылки

Швейцарская политика в отношении наркотиков строится на двух составляющих: рестриктивные и репрессивные меры в отношении торговцев наркотиками и политика снижения вреда в отношении потребителей запрещенных наркотиков, прежде всего, тяжелых наркотиков, таких, как героин. Политика снижения вреда, как известно, исходит из того, что достижение общества, свободного от наркотиков, является нереалистической задачей и что, следовательно, необходимо путем различных мер медицинского, социального и законодательного характера всячески снизить социально вредные последствия, связанные с приемом гражданами наркотических веществ.

Первые попытки реализации такого подхода в Швейцарии — ставшей вообще пионером политики снижения вреда в мире — относятся к 80-м годам, когда в Цюрихе были установлены несколько публичных мест в черте города, где потребители инъекционных наркотиков могли открыто употреблять героин, не боясь преследований полиции. Самым известным примером может служить т.н. Needle Park, открытый в 1986. Вскоре, однако, эти места были закрыты по решению властей, так как быстро превратились в плохо контролируемую полицией зону, где процветало насилие, контролируемая мафией наркоторговля и антисанитария. Стало понятно, что Needle Park — это не решение проблемы.

Другой составляющей политики снижения вреда стала организация Fixerstuben — инъекционных кабинетов, где наркозависимые могут употреблять приносимые ими с собой вещества в стерильных условиях и без риска подвергнуться полицейским преследованиям. Эта практика успешно применяется ныне не только в Швейцарии, но и в ряде других стран — в Испании, в Германии, Великобритании и др. Однако я не буду рассматривать ее рамках данного выступления.

В 1991 у швейцарских властей возникла идея прописывать героин наркоманам и распределять его под контролем в медицинских учреждениях в надежде сократить их антиобщественную и противоправную деятельность, риск распространения СПИДа и других инфекционных заболеваний, а в перспективе — нанести удар по нелегальному рынку наркотиков, контролируемому организованной преступностью. Сама по себе эта идея, конечно, не была новой. Заместительная терапия (т.е. предоставление наркозависимым больным легального доступа к тому или иному наркотику, который они иначе покупали бы на черном рынке) имеет долгую историю. В США клиники, которые выдавали морфин, существовали в первые 20 лет XX века. В Великобритании врачи долго сохраняли за собой право выдачи любых наркотиков по рецепту, включая героин. О широко известной метадоновой заместительной терапии здесь уже говорилось.

Начало швейцарского героинового эксперимента

Швейцарский эксперимент по контролируемому назначению медицинского героина начался в январе 1994 в Цюрихе, распространившись чуть позже на семь других городов. Эксперимент охватывал первоначально 224 пациентов, получавших ежедневно дозы героина. Всего в Швецарии насчитывается около 30.000 героинозависимых больных из 7-миллионного населения страны. Участники эксперимента должны были отвечать строгим критерям: быть не моложе 20 лет, не менее двух лет страдать задокументированной героиновой зависимостью, их история болезни должна была отражать неудачную попытку других типов лечения и т.д. International Narcotics Control Board (специализированный орган ООН) получил необходимые заверения о том, что речь идет не о перемене политики, а всего лишь о дозволенном международными договорами эксперименте. В Базеле оппоненты этой инициативы потребовали общегородского референдума, в ходе которого 65% избирателей поддержали проведение героинового эксперимента.

Начавшийся эксперимент был призван дать ответ на целый ряд вопросов. Могут ли наркоманы стабилизировать свое потребление наркотиков, если они обеспечены легальным, стабильным и безопасным источником героина? Могут ли они выполнять работу, даже вводя себе героин два или три раза в день? Прекращают ли они использовать нелегальный героин и отказываются ли от использования других нелегальных наркотиков?

Первые ответы на эти вопросы были даны по прошествию года Департаментом социальной защиты на пресс-конференции в Цюрихе в конце 1994:

• назначение героина является осуществимым и не ведет к утечке медицинского героина на черный рынок;
• состояние здоровья участвующих в программе пациентов несомненно улучшилось;
• назначение героина само по себе не способно решить проблемы, прежде всего приведшие к героиновой зависимости;
• назначение героина является в меньшей степени медицинской программой и в большей степени — социально-психологическим подходом к сложной персональной и социальной проблеме;
• героин сам по себе причиняет очень мало вреда, если он используется под медицинским контролем и распределяется в стерильных условиях.

На основе этих первоначальных результатов федеральное правительство Швейцарии одобрило продолжение и расширение эксперимента.

Семь лет спустя

В нашем с вами распоряжении находится отчет Федерального ведомства здравоохранения Швейцарии о героиновой терапии в 2000 году, опубликованный в августе 2001. Из него мы можем составить некоторое представление о том, на каком этапе находился швейцарский эксперимент семь лет спустя после его начала.

Количество пациентов, участвующих в эксперименте, составляло на конец 2000 года 1.038 человек (прирост за 2000 год составил 101 человек, за 1999 год — 190 человек). Героиновая терапия осуществлялась в 20 медицинских центрах, находящихся в 11 кантонах.

В течение 2000 года в программу влились 275 новых пациентов, 77,5% которых (213 человек) составляли мужчины. Средний возраст пациентов, приступивших к лечению в 2000, составил 32,6 лет. На протяжении семи лет средний возраст новых пациентов неуклонно повышался, в 1994 он составлял 30,8 лет.

175 пациентов в 2000 прекратили героиновую терапию, из них 127 человек (72,6%) по причине перехода на метадоновую терапию или на лечение, основанное на абстиненции.

Героиновая терапия подтвердила то, что уже было известно ранее для метадоновой терапии: она должна отмечать определенную фазу в жизни пациента и охватывать период в несколько лет. Первые несколько месяцев лечения включают в себя стабилизацию, упорядочивание употребления наркотика и адаптацию к новому стилю жизни без употребления нелегальных наркотиков. Между медицинским работником и пациентом должны установиться нормальные рабочие отношения. Как только эта фаза завершена, основываясь на ней, может начинаться работа по улучшению психического и физического состояния больного, а также работа по улучшению в сферах его аккомодации, образования, работы, человеческих взаимоотношений и привычек потребления. Длительность этого периода варьируется от пациента к пациенту, но в среднем длится около 23 месяцев. Лечение с негативным исходом (уход или исключение пациента, тюремное заключение, госпитализация, смерть) длится в среднем 15 месяцев. Количество случаев преждевременного прерывания лечения демонстрирует неуклонную тенденцию к снижению. В 2000 их было 13, в 1999 — 21. Более чем треть, 38% из 224 пациентов, начавших героиновую терапию в 1994, продолжали ее и в конце 2000.

Перед героиновой терапией поставлены следующие задачи:

• поддержание у пациента желания проходить лечение;
• улучшение физического и психического состояния;
• улучшение социальной интеграции (способность к работе, уход из сферы нелегального потребления наркотиков, сокращение проявлений противоправного поведения);
• перманентное воздержание от употребления опиатов.

О достижении этих целей можно судить по цифрам, характеризующим долю случаев преждевременного прекращения лечения. Эти случаи (прекращение в первые 4 месяца) в период 1994 — 1998 составили 30%, в период с начала 1999 до апреля 2001 — только 16%, в то время как процент случаев прекращения лечения по прошествии 2 и более лет удвоился: 21% в период 1994 — 1998, 42% в период 1999 — апрель 2001.

Что касается контроля за самим наркотиком, то отчет Федерального ведомства здравоохранения признает, что внутренний контроль администрации программ являлся вполне удовлетворительным и эффективным против возможных злоупотреблений, в том числе против возможных краж героина. В дополнение к внутреннему контролю осуществлялся регулярный контроль со стороны швейцарского федерального ведомства здравоохранения.

В 2000 году в рамках программы было израсходовано приблизительно 155 кг диацетилморфина (героина), который поставлялся как героин гидрохлорид, в одном из трех видов: инъекционном (124,5 кг или 80%), в виде быстрорастворимых таблеток (18,7 кг или 12%) и в виде таблеток замедленного растворения (11,8 кг или 8%).

И последнее. Лучшим свидетельством эффективности швейцарской программы снижения вреда в отношении героина является данный график, демонстрирующий неуклонное снижение случаев смертей от наркотиков и смертей от СПИДа среди наркозависимых (источник — Федеральное ведомство здравоохранения Швейцарии, см. график 1)

За эти годы швейцарские граждане несколько раз на референдумах высказывались большинством голосов за продолжение программы контролируемого распределения героина. В частности, на референдуме 12 декабря 1996 в Цюрихе за продолжение эксперимента высказались 63% граждан, в то время как против 37%.


Швейцарский эксперимент перестал быть только швейцарским

Успех длящегося уже восемь лет швейцарского эксперимента побудил правительства других стран после внимательного изучения его результатов также приступить к организации контролируемого распределения героина в своих странах.

Еще в 1997 в Австралии был поддержан аналогичный пилотный проект в Канберре, однако он встретил серьезное противодействие в федеральном правительстве.

В апреле 2001 правительство Испании одобрило проведение героинового эксперимента, в ходе которого предусматривается оказание помощи 200 из примерно 100.000 героинозависимых больных, насчитывающихся в стране.

В феврале 2002 в Бонне была открыта первая в Германии амбулатория по контролируемому распределению героина. В течение последующих недель и месяцев немецкий героиновый эксперимент охватил и другие города: Ганновер, Карлсруэ, Кельн, Гамбург, Франкфурт-на-Майне и Мюнхен. Всего в немецком эксперименте принимают участие 1.120 пациентов (всего в Германии, по данным уполномоченной по наркотикам при федеральном правительстве, 120.000 героинозависимых, среди которых 7.000 тяжелейших больных).

Буквально несколько дней назад правительство Великобритании также обнародовало новую программу контролируемого распределения героина, в то время как уже сейчас медицинский героин получают 400 британских пациентов.

Дебаты на эту тему идут практически во всех европейских государствах и количество последователей Швейцарии, без сомнения, будет продолжать расти.

Нет нужды говорить о том, насколько этот вопрос актуален для нашей страны с ее 496.000 официально зарегистрированных наркоманов по состоянию на 7 августа 2002 и с первым местом в мире по темпам распространения ВИЧ-инфекции. Между тем, до сих пор полностью отсутствуют хотя бы малейшие свидетельства того, что опыт Швейцарии и других европейских стран в этой связи начал изучаться органами здравоохранения России. Последнее наше обращение на эту тему, направленное в Министерство здравоохранения Российской Федерации 25 августа этого года, до сих пор остается без ответа.

Между тем, совершенно очевидно, что у России нет другого выбора, кроме как последовать успешному опыту европейских стран в области снижения вреда от наркотиков. «Мир без наркотиков» — неосуществимая и опасная утопия, уводящая в сторону от конкретных способов улучшения ситуации и оборачивающаяся сотнями и тысячами конкретных человеческих жизней, которые можно было бы спасти.

Настало время расстаться с опасными иллюзиями, прекратить обманывать самих себя и действовать. Чем скорее это поймут люди, отвечающие за формирование российской политики в области наркотиков, тем больше человеческих жизней удастся спасти.